甘油三酯葡萄糖乘积指数对经皮冠状动脉介入术后急性ST段抬高型心肌梗死患者预后评估价值研究

任 萌，刘心甜，郭 悦，朱汉东

1.武汉亚洲心脏病医院 心血管内科，湖北 武汉 430021；2.中建三局武汉中心医院 内科，湖北 武汉 430022

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是临床常见的严重心血管急症，可并发心律失常、休克和心力衰竭等，预后较差[1]。经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗可快速开通冠状动脉闭塞血管，挽救缺血心肌组织，降低STEMI患者的病死率[1]。然而，部分患者PCI术后远期预后仍然较差。对PCI术后STEMI患者进行风险评估，并早期干预，对改善患者预后有重要意义。甘油三酯葡萄糖乘积指数(triglyceride-glucose index，TyG)是评估胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)的指标[2]，TyG增高可增加心血管事件的发生风险[3-5]。有研究发现，IR对PCI术后STEMI患者的不良预后有一定预测价值[6]。但TyG对STEMI患者预后评估的相关报道较少。因此，本研究旨在探讨TyG对PCI术后STEMI患者预后的评估价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2017年6月至2018年6月接受PCI治疗的308例STEMI患者为研究对象。纳入标准：(1)符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》的诊断标准[7]；(2)发病24 h内接受急诊PCI治疗；(3)临床资料完整。排除标准：(1)合并严重肝、肾等器官功能不全者；(2)合并代谢性疾病者；(3)术后随访资料不全者。本组308例患者中，男性205例，女性103例；年龄48～76岁，平均(64.63±12.10)岁；高血压193例；糖尿病59例；Killip分级[8]为Ⅲ～Ⅳ级89例；前壁心肌梗死133例；冠脉多支病变116例；心肌梗死溶栓治疗分级[9]为3级199例。所有患者的治疗均参考《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[7]。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者或家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法 PCI术后次日，采集患者空腹外周静脉血，检测血清甘油三酯(triglycerides，TG)和空腹血糖(fasting blood glucose level，FPG)水平。采用电话和门诊随访形式对所有患者进行随访。记录PCI术后1年的主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)发生情况，包括：心源性死亡、再发心肌梗死、靶血管血运重建(靶血管的任何一段再次行支架置入或冠脉旁路移植术治疗)、支架内血栓[10]。根据是否发生MACE，将患者分为预后不良组与预后良好组。

TyG=ln[TG(mg/dl)×FPG(mg/dl)/2][3]。

2 结果

2.1 STEMI患者的预后情况 本组308例STEMI患者中，98例发生MACE，占31.8%。其中，心源性死亡占15.3%(15/98)、再发心肌梗死占28.6%(28/98)、靶血管血运重建占44.9%(44/98)、支架内血栓占11.2%(11/98)。

2.2 预后影响因素比较 预后不良组患者的年龄、Killip分级为Ⅲ～Ⅳ级的患者比例、前壁心肌梗死的患者比例和TyG均高于预后良好组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 预后影响因素比较/例(百分率/%)

2.3 影响STEMI患者预后的多因素分析 将年龄、Killip分级为Ⅲ～Ⅳ级、前壁心肌梗死和TyG作为自变量，预后是否良好作为因变量，进行多因素Logistic回归分析(引入水准为0.05)。结果显示，年龄、Killip分级为Ⅲ～Ⅳ级、前壁心肌梗死和TyG是PCI术后STEMI患者不良预后的独立影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响STEMI患者预后的多因素Logistic回归分析

2.4 TyG预测STEMI患者不良预后价值 ROC曲线分析结果显示，TyG预测STEMI患者PCI术后不良预后的AUC为0.866(95%可信区间0.809～0.935)，灵敏度和特异度分别为84.35%和68.08%。见图1。

3 讨论

IR被认为是心血管疾病发生和发展的重要病理生理基础之一[11]。有研究发现，IR与STEMI患者不良预后有关，其原因可能为：(1)IR可引起血压升高；(2)IR引起的高胰岛素血症能改变心脏结构，使左心房和左心室扩大，改变二尖瓣流速，进而影响STEMI患者心脏功能；(3)IR可影响脂肪细胞功能，使炎症因子如脂联素、C反应蛋白、抵抗素和同型半胱氨酸等水平升高，加重机体免疫炎症损伤，进而使STEMI患者更容易发生心包积液和附壁血栓等，影响预后；(4)IR可以通过增加血小板活性和凝血因子活性，使机体处于高凝状态，增加血栓事件发生风险[11-13]。高胰岛素-正葡萄糖钳夹是评价IR的金标准[14]。但该方法操作复杂、价格昂贵，未能在临床上广泛开展。TyG由TG和FPG计算而来，能够反映IR。有研究发现，TyG可作为动脉粥样硬化标志物，对早期诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病有一定价值，且TyG与冠脉病变的严重程度有关[15]。有研究发现，TyG对早期预测冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的临床预后有一定价值，且预测价值高于血红蛋白糖化指数[16-17]。本研究发现，TyG对早期预测PCI术后STEMI患者1年临床预后有一定价值。有研究发现，TyG有助于早期预测PCI术后糖尿病患者和急性冠脉综合征患者的不良心血管事件[18]。

心源性死亡、心肌梗死、靶血管血运重建和支架内血栓是PCI术后常见且较严重的并发症。本研究308例STEMI患者1年内发生心源性死亡、再发心肌梗死、靶血管血运重建和支架内血栓分别15例、28例、44例和11例，累计98例，占31.8%。这与徐凤[19]的研究结果相似。影响STEMI患者不良预后的因素较多，本研究结果显示，年龄、Killip分级为Ⅲ～Ⅳ级和前壁心肌梗死是PCI术后STEMI患者不良预后的独立影响因素，这与既往的研究结果相似[19-20]。本研究中，预后良好组患者TyG为(8.86±0.73)明显低于预后不良组的(10.13±1.67)，且多因素Logistic回归分析亦证实TyG是影响STEMI患者不良预后的独立影响因素。ROC曲线分析结果显示，TyG预测PCI术后STEMI患者不良预后的AUC为0.866(95%可信区间0.809～0.935)。这说明，TyG对预测PCI术后STEMI患者的不良预后有较高价值。但TyG预测的灵敏度和特异度分别为84.35%和68.08%，不是很高，因此，需要联合其他临床指标或分子生物学指标进行预测。

本研究存在以下局限性：(1)本研究为回顾性研究，可能存在选择偏倚和回忆偏倚；(2)由于本研究为单中心研究，样本量相对较小；(3)本研究仅计算了PCI术后次日的TyG，未对该指标进行动态观察；(4)随访时间相对较短。

综上所述，本研究采用多因素Logistic回归分析和ROC曲线分析证实，TyG有助于早期预测STEMI患者PCI术后1年的不良预后。