排痰为主的呼吸康复救治重型新型冠状病毒肺炎1例

黄光鉴，黄伟生，黄晓丹，郭银凤，李勇基，叶敏球，杨嘉文

（广东省佛山市三水区人民医院呼吸内科，广东佛山 528100）

患者男，26 岁，因发热、气促、乏力10 d 于2020 年2 月12 日收入武汉市第一医院（作者支援武汉所在医院）。患者于2020 年2 月2 日开始出现发热、活动后气促、乏力，伴干咳、纳差，2020 年2 月5 日以上症状加重，外院行胸部CT 提示“肺部感染，未排除病毒性肺炎”；2 月12 日行新型冠状病毒核酸检测为阳性，予奥司他韦、左氧氟沙星、连花清瘟等治疗，症状无改善，拟“新型冠状病毒肺炎” 收入院。流行病学史：武汉市青山区人，父亲于2020 年1 月19 日确诊新型冠状病毒肺炎，母亲于2020 年2 月12 日确诊新型冠状病毒肺炎。

入院后体格检查：体温39 ℃，脉搏102 次／min，呼吸32 次／min，血压120／72 mmHg，血氧饱和度92%，神志清楚，急性面容，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心率102 次／min，律齐，未闻及杂音；腹部平、软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大；双下肢无水肿。辅助检查：血常规、尿及便常规、肝肾功能均正常，心电图大致正常；C 反应蛋白（CRP） 56.30 mg／L（正常值范围0～5 mg／L）；SARS－CoV－2 IgM 抗体弱阳性，SARS－CoV－2 IgG 抗体阳性。诊断重症新型冠状病毒肺炎。

诊疗过程：入院后一直给予氧疗；莫西沙星0.4 g （日1 次，疗程7 d），阿比多尔胶囊0.2 g（日3 次，疗程7 d），干扰素2 支雾化吸入（日2次，疗程7 d）；中药（荆芥15 g、防风10 g、羌活10 g、独活10 g、柴胡10 g、酒黄芩15 g、细辛10 g、白芷10 g、广藿香10 g、豆蔻10 g、生姜10 g、大枣10 g、麸炒苍术15 g、川芎10 g、浙贝母15 g、茯苓15 g，每天1 剂，分早中晚3 次口服，疗程5 d）。2020 年2 月19 日发热、乏力症状消失，活动后气促、干咳症状无改善，查胸部CT 提示双肺感染，病毒性肺炎可能性大，见图1A。2020 年2 月23 日治疗方案调整为：阿比多尔胶囊0.2 g （日3 次，疗程7 d），乙酰半胱氨酸泡腾片0.6 g （日3 次，疗程7 d），中药（玄参20 g、川芎10 g、桑白皮15 g、生地黄15 g、炒白芍15 g、当归10 g、白薇10 g、旋复花15 g、升麻10 g、燀苦杏仁10 g、南沙参15 g、麦冬30 g、醋五味子10 g，每天1 剂，分早中晚3 次口服，疗程5 d）。2020 年2 月25 日活动后气促、干咳症状改善不明显，日常活动（洗澡、大小便等） 均有气促，夜间出现胸闷、盗汗症状，复查胸部CT 提示双肺感染，考虑病毒性肺炎，见图1B，对比2 月19 日无明显改善；未吸氧时外周血氧饱和度为90%～95%，呼吸频率在25～32 次／min。2020 年2 月26日治疗方案调整为加强以排痰为主要目的的呼吸康复治疗：（1） 呼吸肌肉锻炼：通过快速吸鼻和同时鼓腹锻炼吸气肌肉，通过缩唇呼气和收缩腹部呼气来锻炼呼气肌肉，在吸气末和呼气末均停顿维持动作片刻，每5 个呼吸循环均需要停顿休息2 个呼吸循环，日3 次，每次20 min；（2） 排痰作业：借助呼吸训练器进行排痰作业，呼吸训练器由东莞永胜医疗制品有限公司生产（型号30014071），见图2。患者取前倾坐位，设置呼吸训练器的呼气阻力约为25 cmH2O （1 cmH2O ＝0.098 kPa） 的最高负荷水平，手平持呼吸训练器，经鼻快速深吸气后，用嘴包紧训练器的咬嘴做用力彻底呼气，当出现震荡声音时，维持相应的呼气力量，直到呼尽气体后，再次深吸气，继续上述的呼吸循环动作。患者均在20 min 的排痰干预阶段期间完成50 个呼吸循环动作，每5 个呼吸循环动作后或诱发了咳嗽时，患者均进行主动咳嗽［1－3］。

开始以排痰为主要目标的呼吸康复治疗后，患者每次排痰作业期间约排痰5～10 ml，粘稠白痰，每天痰量约20～30 ml；呼吸康复治疗第7 天后，患者痰量明显减少（每天痰量约3～5 ml），活动后气促、胸闷等症状消失。2020 年3 月4 日复查胸部CT 示：病灶较2 月25 日明显吸收好转，见图1C。无发热，复查2 次核酸阴性后于2020 年3 月9 日痊愈出院。目前身体各指标正常。

图1 1 例26 岁新型冠状病毒肺炎患者的胸部CT

图2 呼吸训练器［4］ （东莞永胜医疗制品有限公司，型号30014071）

讨论根据病情严重程度，新型冠状病毒肺炎分为轻型、普通型、重型和危重型［5］，其中症状轻微，影像学未见肺炎表现为轻型；具有发热、呼吸道症状等，影像学可见肺炎表现为普通型；符合以下情况之一者为重型：（1） 呼吸窘迫，呼吸频率≥30 次／min；（2） 静息状态下，血氧饱和度≤93%；（3） 动脉血氧分压（PaO2） ／吸入氧浓度（FiO2） ≤300 mmHg （1 mmHg＝0.133 kPa）；符合以下情况之一者为危重型：（1） 出现呼吸衰竭，且需要机械通气；（2） 出现休克；（3） 合并其他器官功能衰竭需ICU 监护治疗。根据本例患者CT 有渗出，核酸检测阳性，呼吸频率高达32 次／min分，血氧饱和度低于93%，该患者属于重型新型冠状病毒肺炎。

换气功能障碍和继发低氧血症可能是新型冠状病毒肺炎的重要病理生理环节［5］。“痰栓” 在重型新型冠状病毒肺炎患者出现换气功能障碍和继发低氧血症中扮演着极其重要的角色，小气道中黏液显著增多是重型患者的突出特点，因为黏液黏稠度非常高，因而可阻碍气道通畅［6］。尸体解剖结果也显示大量黏稠分泌物从肺泡内溢出，并可见纤维条索，而在气道腔内见白色泡沫状黏液，支气管腔内见胶冻状黏液附着，上述病理改变造成继发感染和严重通气和换气功能障碍，最终形成难以纠正的低氧血症、急性呼吸窘迫综合征，甚至导致患者死亡［7］。本例患者给予排痰为主要目标的呼吸康复治疗后，活动后气促、胸闷等症状消失，双肺感染病灶明显吸收好转，这可能是未使用呼吸康复治疗前，新型冠状病毒肺炎患者的小气道大量黏液分泌，严重堵塞气道，肺功能严重受损，使用呼吸康复锻炼后患者排除大量痰液，解除小气道堵塞，患者肺功能得到改善［6］。缺氧不仅可直接引起广泛的组织、细胞损伤，还可引起或加重炎症反应、氧化应激等损伤性病理生理过程，而通过以排痰为主要目标的呼吸康复治疗可显著改善重症新型冠状病毒肺炎患者的缺氧程度［8－9］。上述提示积极排痰治疗，能显著改善患者症状，降低发展为危重型的概率。

呼吸训练器是一种新型排痰装置。当患者深吸气后经该呼吸训练器用力呼气时，可以产生呼气相压力，形成持续呼气相正压，有利于小气道扩张［4］；当呼吸训练器的阻力设置在最大阈值（约25 cmH2O） 时，患者用力深吸气后，用力吹气期间，管道内压力升高，吸气单向阀关闭，当管道内压力高于与呼气阀相连的弹簧所产生的阻力时，呼气单向阀打开，开始呼气，管道内压力随之下降至低于阻力阈值，单向呼气阀在弹簧张力作用下关闭，关闭后，管道压力再次升高，如此反复，导致呼气单向阀反复被打开和关闭，出现与呼气相同步的单向呼气阀震荡，产生的震荡波可逆传递至气道，呼吸道痰液产生共振，促使气道痰液移位，通过诱发咳嗽而被清除。呼吸训练器通过呼气相正压，使闭陷的肺泡和细支气管复张，提高了小气道黏液痰的流动性，同时呼气相的同步震荡，促进小气道黏液移动［10］。本病例在进行排痰作业期间均有痰液排出，而在没有干预前患者是干咳，提示患者气道中存在黏液痰，但没有被排出；同时，在排痰作业前，患者一直都是干咳，并出现了低氧血症和呼吸困难，经排痰作业后，25 h 的痰液约20～30 ml，这可能与呼吸训练器有排痰作业的后排痰效应有关［11］；患者排痰后，呼吸困难改善，提示黏液痰是患者呼吸困难的原因，且排痰作业第7 天，痰量减少，呼吸困难和胸闷症状消失，CT 也显示肺部渗出明显吸收，提示CT 上显示的渗出有可能就是小气道黏液栓所致的肺含气不全所致，而不是炎症性渗出。

综上所述，在重型新型冠状病毒肺炎早期，通过呼吸训练器给予以排痰为主要目标的呼吸康复治疗，有利于重型新型冠状病毒肺炎患者的康复。