1 例集束化管理下的CT 引导经皮肺穿刺活检术患者的护理

周俊娜

( 遵义医科大学附属医院呼吸与危重症医学科呼吸二病区 贵州 遵义 563000)

CT 引导下经皮肺穿刺活检术是经CT 扫描定位引导穿刺针到达病灶区域并进行活检获得组织进行病理诊断的技术。CT 引导下经皮肺穿刺活检术属于微创手术，广泛应用于肺部疾病的诊断与治疗中[1]。在CT 定位下实施经皮肺穿刺活检术能够获取组织病例诊断方法，具有较高的准确性和安全性[2]对常规不能确诊的肺部占位性病变诊断敏感性高。但其术后常见并发症有：①气胸（发生率2.4%～60.6%，平均值20%）；②出血（5.0%～16.9%）；③胸膜反应；④气体栓塞（0.02%～1.8%）[3]。因此集合一系列有循证基础的护理措施来对CT 引导下经皮肺穿刺术患者实施护理至关重要。良好的术前管理与沟通为手术顺利进行奠定基础，术中的配合与指导是手术完成的关键。术后的观察与护理以及健康宣教是保证患者安全的重要环节。延续至家庭的护理方式使患者离院后能够得到持续的关注和关怀。应用集束化管理方式对CT 引导下经皮肺穿刺患者进行护理，使护理管理贯穿全程，协助手术顺利完成，避免并发症的发生，改善患者生存质量，为其的安全保驾护航。

2018 年9 月12 日我科收治一名周围型肺癌患者拟行CT 引导下经皮肺穿刺活检术患者，现将护理情况呈现如下：

1.患者一般资料

患者，叶某，性别：女，年龄：52 岁，既往史：确诊肺癌靶向治疗1年。1周前受凉感冒后出现咳嗽、咳痰,伴气促、劳累,活动后明显,无恶心、呕吐,无咯血、胸痛及心悸等。查体情况：T 36.2℃，P 77 次/分，R 20 次/分，BP 93/67mmHg。辅助检查：胸部增强CT 示：左肺下叶结节,考虑周围型肺癌可能性大。细胞病理诊断：（左侧胸膜）见恶性肿瘤细胞,考虑非小细胞癌。免疫组化结果示：肺癌十基因：EGFR 突变型。

入院初步诊断（一）左侧原发性支气管肺癌（周围型腺癌）EGFR 阳性Ⅳ期并（左侧胸膜、双侧颈部淋巴结、双侧腋窝淋巴结,胸骨）转移。患者入院后行2 次胸腔内注药，但胸水控制不佳,为进一步证明是否存在耐药或发现新的基因突变。拟行CT 引导下经皮肺穿刺活检术。

2.护理

2.1 术前护理及自我查检

拟定术前查检表，按查检表依次对患者进行：①术前评估，完善术前相关检查：增强CT、心电图、心脏彩超、凝血功能、生化、血常规、感染筛查，肺功能。术前停用抗凝药物及抗血小板药物。②术前访视，对患者的身体状况做全面了解，包括过敏史、既往病史、禁忌症、耐受度等，并使用亲切的话语和患者交流，配合医生向患者讲述活检穿刺的目的、过程、风险、必要性、并发症等，以及相应的处理措施，使患者对穿刺有充分正确的认识，从而消除焦虑不安、恐惧等不良情绪，加强患者的理解与配合[4]。③检查术区皮肤情况，有无破损、皮炎或坏死组织等。④指导患者术前屏气训练，取俯卧位，做屏气10 秒练习。⑤自我查检：护士进行自我评估，掌握手术应急预案及并发症抢救流程。

2.2 术中护理

术前制定活检计划，建立静脉通道，以便患者出现不良反应时可及时用药处理。穿刺室备好抢救相关物品。根据计划术前半小时给予患者镇咳药，避免患者术中咳嗽影响穿刺诱发并发症。

陪同患者至穿刺室，再次讲解手术配合要点，温和地告知其在穿刺过程中如有任何不适，及时告知护理人员。根据该患者肺内病灶部位，采取俯卧位于CT 机床上，先行CT 普通扫描，根据病灶显示情况确定病灶扫描范围，将栅栏式金属条定位器固定于肿块所对应的体表部位[5]连接心电监测，观察生命体征及血氧饱和度。穿刺部位以2%利多卡因局部麻醉，消毒，铺洞巾，穿刺针到达皮下嘱患者屏气。穿刺针到达取检位置后，嘱患者正常呼吸。快速准确取出活检后，取出组织用标本固定液固定，送检。穿刺完毕拔针后，穿刺部位按压5 分钟予无菌纱布覆盖，并固定。穿刺过程中，观察患者意识神志情况及生命体征、血氧饱和度，并不时询问患者感受，防止出现并发症，可及时发现并行相应抢救措施。术毕，再次行CT 扫描，确定有无并发症的发生。协助患者移至平车，送患者返回病房。

2.3 术后护理

术毕返回病房，协患者至病床，予心电监测及持续低流量吸氧，床旁备吸引器，给予止血合剂静脉滴注、蛇毒血凝酶静脉推注及肌内注射。严密监测患者意识状况、术区情况等。指导患者24 小时内绝对卧床休息，床旁大小便，避免剧烈咳嗽及剧烈运动，术区敷料保持清洁干燥，禁止洗澡，告知其出现渗血渗液情况及时告知医护人员。持续关注有无并发症的发生。

2.3.1 并发症的处理

疼痛与胸膜反应：穿刺针沿着肋间隙穿刺进针，势必会损伤一些细小的神经，所以疼痛在所难免，可以在术后口服止痛药对疼痛进行缓解[6]。术中若出现头晕、胸闷、面色苍白、大汗或晕厥，立即停止操作，予肾上腺素、葡萄糖溶液以及吸氧等对症处理，预防休克。

气胸：发生少量气胸多无临床症状，可不予特殊处理，指导患者持续低流量吸氧，并卧床休息；中量气胸时，活检后同轴套管针退至胸腔内进行抽气处理;术后患者胸闷、呼吸困难或血氧下降时需复查胸片或CT，肺组织压缩达到25%～60%时需行胸腔闭式引流[7]。

出血：观察患者咳嗽，咳痰情况，如有痰中带血或少量咯血，耐心告知患者此为常见并发症，短期内可自行治愈，教会患者有效咳嗽，咳痰方法，避免血液淤积于气到内。若患者出现大量咯血，安抚患者及家属，避免过度紧张，通知医生立即进行相关抢救工作，对应止血，准备吸引，监测生命体征及血氧饱和度，若出现呼吸困难、大汗淋漓、紫绀等现象，需立即准备气管插管治疗。胸膜腔出血需行胸腔闭式引流。

空气栓塞：为罕见却最严重的并发症，穿刺过程中，若患者出现意识丧失，心跳骤停，立即停止穿刺，取头低足高右侧卧位并实施胸外心脏按压及呼吸囊辅助呼吸，遵医嘱实施抢救用药。发生空气栓塞患者预后较差，高压氧治疗是目前公认的治疗空气栓塞的一线治疗方法[8]。

3.营养支持及心理支持

营养支持与心理支持需从术前贯穿至术后延续到家庭。有研究者表示,肿瘤是一种慢性代谢性疾病,营养治疗应当将其视为肿瘤疾病干预的基础治疗方法或者一线治疗方法[9]。均衡饮食、健康的心态，有助于患者维持良好的营养和体力状态，可帮助提高治疗效果，改善生活质量。患者除戒烟戒酒外，应摄入丰富蛋白高维生素富含矿物质饮食，限制糖及烧烤、腌制和煎炸的动物性食物。根据患者口味每日提供不同且新鲜肉类，蔬菜以及水果，合理搭配。适当的食物摆盘可让患者对食物充满期待，增加患者食欲。营养支持是漫长的过程，却是提高生存质量必不可少的一部分。

积极乐观的心态有利于患者疾病的治疗，告知家属避免负面情绪会引起应激反应，导致机体免疫力下降，进而影响治疗效果。护理人员指导患者自我调节，听喜爱的音乐，参与家庭活动，多与家人沟通，宣泄内心情感。可培养兴趣爱好，热爱生活，从而提高战胜疾病斗志，增强治疗信心。

4.运动指导

肺癌患者应避免长期不参与活动，治疗期间和治疗之后适度的运动是安全的，协助指导患者低强度的运动形式，如腹式呼吸、散步、轻度拉伸运动。需根据身体情况而定，避免过度劳累。运动指为患者带来诸多益处，但需在医护人员指导下进行。

5.出院指导与延续性护理

该患者穿刺术后得到新的病理结果，获得对应治疗后，病情稳定出院。实施健康教育计划：①告知出院用药方法，复诊时间地点；②要求规律作息，适度运动，可听舒心音乐，保持愉悦心情；③患者家属需记录科室专项电话并通过微信方式加入医护人员组建的相关疾病交流群，阅读护理人员分享的疾病相关护理知识，家庭护理方法，如遇到身体或心理不适的情况，均可通过专项电话或微信的方式与护理人员沟通交流。④患者出院一周后进行随访，了解其身体状况、用药和饮食情况，倾听患者表达内心情绪。通过与患者或其家属的沟通来构建患者与病魔抗争的信心，减轻其焦虑。该患者表示出院后遵医嘱用药，情绪稳定，食欲较佳，每日听自己喜爱的音乐且进行腹式呼吸，生活仍保持热情，且喜爱和医护人员交流。

6.讨论

在对上述患者实施集束化护理同时，也深入贯彻“人性化服务理念”，使得此类患者得以心灵上的护理安慰以及身体上最大限度的舒适服务[10]。以循证医学为指导，通过对开展全面及综合的护理干预，将术前查检、制定活检计划、术中配合、给予术后观察，营养支持与心理支持，并行运动指导，以及不可或缺的延续性护理集合在一起。护理全程从术前护理蔓延至家庭，环环相扣，对患者形成具有目的性、积极的链条式护理方式，不仅深入患者且优化护理，真正有效减少并发症发生，协助医生明确下一步诊疗计划，改善患者生存质量，增进护患关系。因此，临床上可应用借鉴。