多模式麻醉方式在加速康复外科中的应用进展

赵建立

（百色市人民医院麻醉科 广西 百色 533000）

加速康复外科（ERAS）是一种新型理念，指应用循证医学研究证实的各种手段，对围术期患者进行全方位干预与管理，以减少手术给患者带来的应激反应，加快患者术后恢复，防止重要脏器功能损伤，改善预后[1]。ERAS 的主要核心理念是通过围术期多学科密切联系，分别在术前、术中、术后三个阶段对患者进行干预，以最大程度减轻对患者生理及心理的应激及创伤，缓解患者疼痛感，给其提供优化的治疗措施，进而加速患者身心恢复等[2]。较多研究学者表示，疼痛是围术期主要的应激因素，疼痛治疗是ERAS 主要环节，有效的镇痛是实现患者术后快速康复的基础及核心[3]。多模式麻醉方式是联合应用不同作用机制的多种镇痛药物或者采用不同机制的镇痛措施，以达到最佳的镇痛效果，可降低不良反应，因其具有较为完善的镇痛效果，目前被临床广泛接纳及推荐。基于此，本文主要从多模式麻醉的角度就围术期实行ERAS 的应用进展进行概述。具示如下。

1.术前准备

1.1 术前用药策略调整

麻醉术前用药与传统术前用药不同，术前用药的主要目的是减轻患者焦虑，减轻术中应激反应，稳定血流动力学，进而降低患者术后不良反应，促进其术后恢复。传统术前用药常通过阿托品等抗胆碱能药物，达到减少麻醉诱导等作用；此外，术前会给予适当的咪唑安定等镇静药物以缓解患者焦虑感，但是用药后常常会出现口舌干燥等不良反应，甚至会出现镇静过度加大手术风险[4]。目前临床提倡术前用药应进行个性化处理，可在患者进入手术室后，麻醉诱导前进行术前用药，方便麻醉医师合理用药及监督，进而保证患者安全性。目前a2-受体激动剂以及B-受体阻滞剂在ERAS 理念中起到重要作用，研究表明，B-受体阻滞剂对稳定患者血流动力学具有重要作用，也可减少术后镇痛药物的使用剂量，减少不良反应的发生。此外，随着a2-受体激动剂右旋美托咪定的上市，其在围术期应用越开越广泛，可控制围术期糖尿病患者的血糖情况[5]。刁伟光等[6]研究选取80例在全麻下进行胃肠手术患者，将其分为对照组（40例）、研究组（40 例），对照组在诱导前给予生理盐水干预，研究组给予静脉靶控右旋美托咪定干预，对比两组生命体征、镇静、镇痛效果；研究结果显示，研究组在切片前（T1）、切片时（T2）、处理肠胃时（T3）、缝皮时（T4）及手术结束时（T5）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）均低于对照组；研究组的镇静评分优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。根据上述学者研究可见，a2-受体激动剂右旋美托咪定在手术中具有较好的镇静及镇痛效果，可抑制患者心血管反应。

1.2 预防性镇痛

预防性镇痛是围术期多模式麻醉的关键部分，可通过对患者术前、术中以及术后的疼痛管理，以降低患者术后疼痛感，减少镇痛药物的使用[7]。在患者疼痛出现前进行镇痛措施始于外科手术前，同时贯穿术中以及术后，临床需有规律地给予镇痛药物。同时可根据患者具体情况，进行全身麻醉或者区域麻醉，应用不同镇痛药物，实现多模式麻醉，以减轻患者远期疼痛。沈莉莉等[8]研究选取112 例需要进行腹腔镜手术患者，将其分为对照组（56 例）、观察组（56 例），对照组给予常规镇痛，观察组基于ERAS 理念的多模式镇痛，对比两组康复情况、疼痛评分、睡眠质量等情况；研究结果显示，观察组排气时间、下床活动时间、排便时间等均短于对照组，且观察组术后各时间段的视觉模拟评分（VAS）、匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分均低于对照组，观察组并发症发生率较对照组低，差异有统计学意义（P ＜0.05）。根据上述学者研究可见，给予手术患者基于ERAS理念的多模式镇痛，可提高患者康复疗效，降低其疼痛程度，也可降低并发症的发生率，对患者睡眠质量具有一定促进作用。

1.3 术前禁食、禁饮等宣教及评估

大多数进行手术患者术前均存在一定的焦虑等不良心理，这些负面情绪会进一步加重患者应激反应，故个体化宣教是ERAS 理念的重要一部分，麻醉医师可采用术前访视方式，对患者及家属进行常规宣教，告知其围术期相关知识，并对患者全方位的健康进行评估，有利于麻醉医师更好管理患者。传统术前禁食、禁饮主要是保证患者胃排空，以减少误吸等风险，但是长时间的禁食效果并不理想，胃液PH 值下降可能会进一步增加误吸的可能性[9]。有研究学者表示，新型术前禁食、禁饮可降低误吸风险。夏丽敏等[10]研究通过将传统术前禁食禁饮方案与新方案进行对比，研究结果发现，实验组禁食时间短于对照组，且术前饥饿、口渴等不良反应低于对照组，未发生误吸现象。根据其研究，可以发现术前采用禁食禁饮新流程，可改善患者术前的不适感，效果较好。

2.术中麻醉管理

2.1 麻醉方式优化

临床研究表示，切口周围局部浸润麻醉是ERAS 麻醉技术的一个重要部分，选择合理麻醉方式，局部浸润与全静脉麻醉可达到适度的镇静效果，特别是在局部麻醉不完善时，可为患者提供更加舒适感觉[11]。根据临床研究发现，在手部、肩部等手术中采用外周神经阻滞麻醉应用效果较好，可缩短手术时间；对于疼痛较为剧烈的上下肢手术，可行持续外周神经阻滞，达到镇痛效果，利于恢复；对于行胸部、腹部等较大手术的患者，可应用全身麻醉以及硬膜外麻醉联合，具有较好优势；对于全髋关节置换术患者，可行股神经阻滞麻醉，减少患者术后认知功能障碍的发生，改善其预后。蔡宁等[12]研究选取50 例行脊柱后凸畸形矫形手术患者，分为对照组（25例）、ERAS组（25例），对照组行常规麻醉，ERAS 组给予ERAS 理念下的麻醉管理方式；研究结果显示，ERAS 组术中出血量、麻醉清醒时间、VAS 评分均低于对照组，且术后恢复时间短于对照组。根据其研究可发现，在ERAS 理念下的麻醉管理，可缩短患者术后恢复时间，镇痛效果较好，促进患者恢复。

2.2 麻醉药物优化

以往临床习惯用丙泊酚等短效诱导药物与芬太尼等短效阿片类药物进行结合，且短效的肌松药也可通过神经肌肉对用量调整进行监测。近年来，研究发现，右美托咪啶用于辅助麻醉，可有效减轻手术刺激所引起的交感神经系统兴奋，有利于患者术后恢复[13]。张华等[14]研究选取320 例骨科手术患者，将其分为对照组（160 例）、试验组（160 例），对照组给予丙泊酚符合瑞芬太尼麻醉，试验组给予右美托咪啶联合瑞芬太尼麻醉，对比两组麻醉效果；研究结果显示，试验组出现呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应低于对照组，且在给药后10min、20min、30min后，呼吸频率（RR）、脉搏氧饱和度(SpO2)均高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。根据其研究可发现，在区域阻滞麻醉中，采用右美托咪啶辅助具有较好的镇静效果，对呼吸抑制程度较轻，具有一定安全性。

3.术后多模式镇痛管理

疼痛是手术患者最常见的症状，术后镇痛也是ERAS 理念最重要的部分，对减少患者并发症具有重要作用，也可促进患者术后恢复。以往常规运用阿片类药物较多，容易出现痛觉过敏、恶心呕吐、肠梗阻等不良反应。研究表明，多模式镇痛方式可有效减少阿片类药物的使用，被临床认为是术后ERAS 标准做法。如在移出硬膜外管后仍有疼痛，应用布洛芬、痛立克等非甾体类消炎镇痛药物可减少对肠蠕动抑制作用。鲁谊等[15]研究通过选取63 例行肩袖修复术患者，将其分为氟比洛芬、布洛芬及塞来昔布组，各21 例，评估患者术后疼痛情况；研究结果显示，3 组患者疼痛均有所缓解，且药物不良反应发生率均较低，三组患者关节活动度、关节功能评分均较术前明显改善，但是差异无统计学意义（P ＞0.05）。根据其研究可发现，非甾体类消炎镇痛药物可有效控制患者术后早期疼痛，对伤口愈合不具有影响。

4.小结

ERAS 是一种需要麻醉、手术以及护理等多学科合作的新型护理理念，其目标是最大程度减轻手术相关应激反应，促进患者术后恢复，降低并发症发生率，从而改善患者预后。麻醉科在ERAS 中的作用较大，其贯穿于整个围术期，包括优化术前准备、术中麻醉方法及用药，同时也需要保证术后镇痛效果，避免相关并发症的发生。麻醉医师是围术期重要的调控医师，通过使用a2-受体激动剂、B-受体阻滞剂，术中选择适宜的麻醉方式及药物，术后有效保证患者镇痛效果等措施，利于控制应激反应，改善患者预后。麻醉医师参与术后患者的病房管理，将早期发现器官功能障碍作为工作一部分，对患者恢复具有一定积极作用。