后腹腔镜下输尿管切开取石治疗输尿管上段结石临床体会

刘运洪

（大竹县人民医院 四川 达州 635100）

输尿管上段结石的外科治疗主要为微创取石和开放手术取石，近几年来，伴随我国微创技术的发展逐渐完善，腹腔镜技术在泌尿外科的发展十分迅猛，临床上已经将后腹腔镜下输尿管切开取石术作为主要的治疗方法[1-2]。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本次研究为患者自愿参与和配合，选取2018 年6 月—2019年6 月到我院接受治疗的60 例收治的输尿管上段结石患者，其中，男性患者48 例，女性患者12 例。年龄25 ～78 岁，平均年龄48.4 岁；均为输尿管上段结石。合并2 型糖尿病7 例；15例合并尿路感染。其中单侧结石中右侧35 例，左侧24 例，双侧输尿管结石1 例，平均结石直径为（1.4±1.1）cm，病程平均（3.6±10.7）月。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前指导患者进行常规的全腹CT 检查、泌尿系彩超检查等检查，其中，合并2 型糖尿病患者为7 例，确保患者术前血糖水平处于正常范围内；合并尿路感染患者为15例，患者于术前均接受抗感染药物进行控制，经过再次检查后，血尿常白细胞水平以及体温等指标均恢复正常。术前30min 行腹部平片以及X 线检查，保证无手术相关禁忌症。

1.2.2 具体方法 行气管插管进行全身麻醉后，帮助患者呈现健侧卧位，抬高患者腰桥。首先，于患者腋后线12 肋下位置作一长度为1.5cm 切口，使用血管钳钝性分离患者腰背筋膜以及腹壁各肌肉层，等到存在明显的落空感后进入患者腹膜后间隙。在手指引导下分别腋中线髂嵴上2.0cm 处、腋前线肋缘下分别置人10mm、5mm 的Trocar，最后在腋后线切口置入10mm 的Trocar，两侧以7 号丝线尽可能全层缝合好肌层，以避免漏气，腋中线髂嵴上Trocar 置入腹腔镜，Trocar 建立顺序的方法为：①4 腰椎水平以上。根据患者结石位置，于距离腋中线髂前上极上方2cm 位置作一切口，建立中间监视器入孔，为A 点，使用手指进行钝性分离后，留有间隙并推开腹膜，随后，于监视器的直视下于腋后线12 肋下的B 点以及腋前线肋缘下的C 点的平结石位置依次放置Trocar；②4 腰椎水平以下。根据患者的结石位置，于腋后线平结石下缘12 肋下位置作为切口，为A 点，使用手指进行钝性分离并留有间隙后推开腹膜，随后，利用手指进行引导，分别在腋中线髂前上极上方的B 点以及腋前线肋缘下与A 点水平位置的C 点放置Trocar；③低位结石。则将上述三个Trocar 同时向下移动，进而减少对于腰大肌的影响。建立好Trocar 顺序后建立CO2气腹，压力13 ～15mmHg。根据手术前X 线定位结石位置，沿腰大肌表面往内侧用超声刀游离腹膜，找到输尿管，游离输尿管结石处。通过抓钳将结石上方的输尿管固定，防止结石上移，直视下用胆管切开刀纵向切开结石段输尿管壁，钳出结石。从切开处先置入超滑导丝，安置双J 管。4_0 可吸收线缝合输尿管切口，在髂嵴上穿刺孔留置腹膜后引流管。关闭穿刺孔。

2.结果

60 例患者59 例腹腔镜手术成功，1 例因腹膜后输尿管周围炎症粘连严重改开放手术。其中1 例结石移入肾内，在腹腔镜下予肾盂切开取石成功。术后住院时间6.5±0.8 天，手术时间62.5±10.5min，术中平均出血量(12.0±3.8)ml，4 ～6d 拔引流管，术后发生漏尿3 例，持续2 ～3 天，经卧床，引流自行停止；畏寒发热1 例；经抗感染治疗治愈，肉眼血尿2 例经卧床休息，饮水治疗自行停止。术后4 ～6 周复查腹部x 线平片(KUB)，均无结石残留，双J 管均在位，于膀胱镜下拔除双J 管，术后随访1 ～3 月，未发现输尿管狭窄症状。

3.讨论

临床上对于输尿管上段结石患者而言，通常采取腹腔镜或开放取石术、输尿管镜碎石取石等治疗方法。其中，ESWL 治疗方法作为一种安全、有效的优势，但是对于结石大小为1cm的患者而言，其手术成功几率相对较低，临床研究认为，影响手术结果的原因与结石停留时间以及肾功能等因素存在密切关联。对于梗阻性结石患者而言，将会表现出纤维组织增生形成以及肉芽包饶等临床表现，因此对于冲击波的反应能力相对较差。除此之外，还有可能出现结石排出或者移动过程中受到阻碍的情况，导致梗阻难以顺利解除，进而难以达到理想的治疗效果[3]。临床研究认为，对于上段结石患者而言，输尿管镜碎石取石术的治疗方法存在诸多缺点，在开展碎石手术过程中，结石梗阻的发生将会导致患者上方输尿管出现扩张，碎石将会沿输尿管进入肾盂直到肾盏。PCNL 的治疗效果相对较好，但是手术过程中以及术后容易出现肾脏出血的情况，风险较高，对患者的肾脏功能威胁较大。

综上所述，近几年来，伴随我国医疗技术的不断发展和进步，腹腔镜技术已经被逐渐应用到泌尿外科的治疗过程中，具有准确而又快速定位的特点，不仅能够缩短手术时间，同时，还能够减轻对于患者的损伤程度。