高度重视和科学评价CT在新型冠状病毒肺炎诊治中的作用

伍建林，沈 晶

(大连大学附属中山医院 放射科，辽宁 大连 116001)

1 概 述

自2019年12月12日在湖北省武汉市的江汉区发现首例不明原因肺炎以来，本病的疫情迅速蔓延至全国多地，后经病毒分型检测确定其病原学为一种β属具有包膜的单股正链RNA病毒，因其包膜上呈放射状排列花瓣样突起形似皇冠，故称新型冠状病毒(2019-nCoV)[1-2]，WHO于2020年1月12日将其命名为新型急性呼吸道传染病，后又正式命名为2019冠状病毒病(corona virus disease 2019, COVID-19)。2月7日，国家卫健委决定将我国“新型冠状病毒感染的肺炎”命名为“新型冠状病毒肺炎”简称“新冠肺炎”，英文名称为“novel coronavirus pneumonia”，简称“NCP”。NCP的传染力很强[3]，主要经呼吸道飞沫和接触传播，目前在日本、韩国、越南及欧美等境外20多个国家均有病例报道[4-5]。本病的潜伏期长短不一，多在1～14 d，平均7 d。在国家卫健委发布的第五版新型NCP诊疗方案[6]中将其分为轻型、普通型、重型和危重型，并强调本病的诊断应综合流行病学、临床症状与实验室检查、CT表现等综合诊断，但“金标准”为新冠病毒核酸检测阳性。

1.1 临床症状与实验室检查

目前临床上报道的NCP主要临床表现有发热(通常为低度或中度)、干咳、乏力、酸痛、呼吸困难等症状，多不伴鼻塞、流涕等症状。但轻型或普通型者可无临床症状(但此时仍具有传染性)；重症者可出现呼吸急促，双肺闻及湿啰音，呼吸音减弱，叩诊浊音等；值得注意的是，部分患者可表现为纳差、腹泻等消化道症状。

与流感或细菌性肺炎不同的是，本病实验室检查时患者的外周血中白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少；部分可出现肝损害如肝酶、肌酶和肌红蛋白增高等改变；大多数患者C-反应蛋白和血沉升高；严重者可出现D-二聚体升高。目前，鼻或咽拭子、痰液、下呼吸道分泌物或血液标本荧光RT-PCR检测新冠病毒核酸检测阳性是确诊该病的“金标准”[6]。

1.2 第五版方案NCP诊断病例的标准

1.2.1 疑似病例：强调应结合流行病学史和临床表现综合判断，具有下列流行病学史任何1项，且符合临床表现任意2项者即可确定为疑似病例。(1)流行病学史：①发病前14天内有湖北武汉及周边地区，或其他有病例报告社区旅行史或居住史；②发病前14天内接触来自武汉及周边地区，或来自有病例报告社区发热或呼吸道症状者；③聚集性发病；④与NCP感染者(病原核酸检测阳性)有接触史。(2)临床表现：①出现发热和/或呼吸道症状；②有病毒性肺炎影像表现特征；③发病早期外周血白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少。

1.2.2 确诊病例：如为疑似病例，且具备以下病原学检查阳性证据之一者，即可定为确诊病例。(1)呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测新冠病毒核酸阳性者； (2)呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的新冠病毒高度同源者。

1.2.3 临床诊断病例：临床中发现部分NCP患者初次甚至前2～3次新冠病毒核酸检测均呈阴性，而CT上显示典型病毒性肺炎征象，后经再次核酸检测呈阳性，但往往这样的病例未能实现早期发现、早期诊断、早期隔离的目的，因此国家卫健委发布的第五版诊治方案中[6]，在湖北省内新增了“临床诊断病例”的项目，其标准为“具备疑似病例条件同时伴有肺炎影像学征象者”。

2 CT在NCP诊断中的价值

2.1 CT与核酸检测的关系

2020年2月8日国家卫健委发布第五版NCP诊疗方案[6]与前四版一项重要的不同就是在湖北省内增加了“临床诊断病例”，只要疑似病例伴肺炎影像学特征即可临床诊断为NCP，从而确立了影像学(主要为CT检查)在疫情防控中的重要作用；其原因是部分患者可无临床症状或症状很隐匿，有学者称之为亚临床期[7]，此时患者核酸检测多为阴性，但仍具有很强的传染性，并在CT上可表现出病毒性肺炎的征象；如此时不能迅速发现和早期隔离，将引起较大范围的感染与传播，对人民生命健康和疫情防控构成严重的威胁，因此有武汉大学中南医院的影像学科医生呼吁，应将胸部CT检查作为NCP诊断的重要依据或诊断标准。

那么CT检查与核酸检测到底谁更重要呢？实际上，面对这场突其如来的最新疫情两者的关系应当互为补充，而非互相替代。在国家卫健委第五版诊治方案[6]中明确规定确诊病例的“金标准”仍为新冠病毒核酸检测阳性，但由于资源紧缺、试剂盒质量、采样方式受限及假阴性较高等问题，导致了部分疑似患者得不到及时、有效确诊；而胸部CT检查具有及时、快捷、灵敏度高、图像清晰等优势，可在早期NCP肺部病变筛查、提示诊断和及时隔离方面发挥重要的作用。尽管CT能够敏感发现和有效提示病毒性肺炎的存在，但无法区分是哪种病毒所致[8-9]，因此CT在肺炎的病原学诊断方面是不能取代核酸检测的。

2.2 NCP各期的CT表现特点

CT是目前检出肺部病变最敏感的金标准影像学检查方法。依据NCP不同阶段的病理演变，其CT征象可分为三期表现[10-11]：(1)早期，很少数患者肺部改变可呈阴性，如出现异常则多表现为局限性、单侧或双侧性的小结节状、斑片状磨玻璃密度影(ground glass opacity, GGO)，以双肺下叶后部或肺外周胸膜下为好发、多见，其病变内的小血管影多显示增粗、模糊，有时可见小气道的空气支气管征，部分患者可出现小叶间隔增厚及“铺路石征”，提示早期病理基础可能为肺间质及渗出性改变所致。(2)进展期，肺部病变显现为增多、增大、密度增高，常可累及双肺的多个肺段、肺叶，具有沿支气管血管束或背侧、肺底胸膜下分布为多的特点，可出现GGO与肺实变征象并存的特点，内部亦可见空气支气管征。(3)重症期，双肺可呈弥漫性分布的病变，多以肺实变影为主(严重者称之为“白肺”)，可合并GGO及纤维条索影，少数可出现胸腔积液等。在最新的柳叶刀呼吸医学(在线发表)刊发的关于NCP尸体解剖病理结果显示[12]，患者双肺出现了弥漫性肺泡损伤，伴细胞纤维黏液样渗出物，可见肺细胞脱落和肺透明膜形成，提示患者出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。此外，无论哪一期的NCP患者CT上出现胸腔积液与淋巴结肿大的情况均较为少见。

2.3 CT在NCP诊治中的作用

此次NCP疫情呈爆发性，累及范围广，传染性强[3]，而医学界对该病毒的特性、传染性、临床表现、影像表现及临床转归等认识存在很多不足，但本病95%以上可引起肺部炎性病变，因此影像科作为此次疫情重要的检查科室而被推向一线，其中CT具有快捷、敏感、准确等特点，在本病的筛查分流、诊断分级、疗效随访、出院评价等诸方面发挥着不可替代的作用。从疫情爆发至今，几乎每一例患者的确诊、随访和排查均离不开影像学科和CT检查的贡献；为此，武汉影像学科有专家及时向政府提出“应将CT检查作为NCP诊断标准”的建议并在第五版诊治方案中采纳。CT检查不仅可早期敏感发现包括轻微渗出在内的几乎所有肺部病变(疑似病例如出现GGO为主要表现者是确诊的重要依据)，而且还在NCP患者治疗随访中反映病变的转归及疗效评估等方面发挥重要的作用，第五版诊治方案中解除隔离的一项标准就是影像学显示肺部病变的明显改善吸收。

3 CT在NCP诊治中的问题与思考

尽管CT在此次疫情防控工作中发挥了积极重要的作用，但也应科学客观地评价CT在NCP诊治中的价值与地位。目前确诊NCP的“金标准”仍然是新型冠状病毒核酸检测，CT检查虽然可提供重要的诊断信息但无法取而代之，钟南山院士的最新研究表明，仅依靠CT能够确诊的新冠病毒感染的肺炎准确率为76.4%。此外，下列问题也有待于思考与深入探究[13]。

3.1 感染防控与流程管理

此次疫情将以CT检查为主力的影像科推向了一线，科室、设备、人员的感染防控与培训面临考验，应高度重视、严格执行防控标准并结合实际情况制定相应的CT检查工作流程，例如合；理划定检查区域，实施三级防控管理，设立专用CT检查设备和专门岗位人员严格培训等，确保影像科能够安全、及时、高效、准确地完成患者的检查与诊断任务。

3.2 人工智能(AI)辅助诊断和多中心科学研究

日趋成熟的AI技术已在CT上肺结节检测与定性评估中发挥了重要作用，已有公司积极研发疫情中的AI辅助产品，如自动体温检测、大数据防控分析、AI接诊问诊、消毒机器人等；此外，基于CT图像的辅助诊断软件在NCP肺部GGO病变筛查和量化分析中也显示出提高工作效率与诊断准确率的优势[10]，但还应进一步加大研发力度和临床验证效果。由于NCP的病理、病程与CT表现的复杂性及各地区病例数量的很大差异，很有必要在顶层设计、科学管理和学术组织牵头下开展多中心、大数据的研究以尽早总结出NCP内在的规律性，为国家防控决策和临床诊治方案提供科学数据和理论基础的支持。

3.3 防护管理与人文关怀

与胸部X线平片比较，CT检查还是具有一定的射线辐射，应依据NCP患者病情诊治的需要进行科学合理的使用，并做好必要的防护管理，尽量避免过度依赖CT而短期内反复检查。此外，疫情带给人们的恐慌心理也较为严重，要重视和加强NCP相关影像知识的科普宣传，在严格做好防控措施基础上，应在接诊、检查、诊断、随访中给予患者有效的安抚、关心和帮助；同时对医务工作者的关心、鼓励和心理疏导也非常重要，建议可运用互联网诊室开展NCP义诊、咨询及其他疑难疾病会诊，减少线下诊疗压力和交叉感染风险。

4 小 结

综上所述，此次始发于我国湖北省武汉市并迅速蔓延至全国以及境外的特殊NCP疫情，不仅考验了国家和地方政府及各级机构的应急处置和防控能力，而且也重点检验了各级医疗机构的应急与诊治能力及水平，影像学科首当其中也经受了从来未有的考验并发挥了积极重要的作用，尤其在CT检查与诊断方面积累了丰富的经验，并在NCP的筛查分流、诊断分级、量化随访、疗效评估及疫情防控等方面做出了重要贡献，但应科学使用与规范管理。相信伴随着多中心、大数据和AI技术的深入研究与应用，CT将在NCP的诊治、防控、随访以及其他肺部疾病的鉴别等方面发挥出不可替代的重要作用。