CRRT 非计划性下机的危险因素及护理措施

唐春华

（防城港市中医医院 广西 防城港 538021）

连续性肾脏替代治疗（CRRT）实为一种每日血液净化时间达到或接近24h 的连续性疗法，用于替代已经受损的肾脏，是所有缓慢、连续清除溶质与水分的治疗方式的总称[1]。在实际治疗中，此技术能使患者血流动力学处于稳定状态，使机体内环境保持稳定状态。伴随当今CRRT 技术的持续更新，其已经成为挽救危重患者生命的重要手段[2]。但需要指出的是，因CRRT 整个操作的复杂性、技术的先进性以及多因素间的相互影响与作用，非计划性下机已经成为CCRT 实施中经常遇到的一种共性问题，其除了会造成治疗时机的延误，影响整体治疗效果外，还会增加患者的血液流失，加重经济负担，并且护理人员工作量也会随之而增加[3]。所以，为了最大程度预防CRRT 非计划性下机情况发生，确保治疗的连续性与安全性，本文对相关危险因素及具体护理措施综述如下。

1.CRRT 非计划性下机概述

许多研究多将更换滤器作为变量对CRRT 非计划性下机进行界定，如有学者[4]指出，CRRT 非计划性下机即为达到既定治疗目标或滤器已过保质期而终止的治疗。有研究[6]将CRRT 非计划性下机划分为两类，其一为非病情相关性非计划性下机，其二是病情相关性非计划性下机；若因病情发生变化而被迫停止治疗的下机，比如病人心跳停止等，就是病情相关性非计划下机，而其他因素所致被迫下机，即非病情相关性非计划下机，但针对这些因素而言，均能防范。有许多报道围绕治疗目标、治疗时间来界定，如有学者[7]将治疗时间＜24h，并且处方剂量没有完成，作为界定CRRT 非计划性下机的依据。还有研究[8]将已完成透析治疗目标，或者是达透析计划时间而停止的治疗，作为界定CRRT 非计划性下机的依据。

2.影响因素

2.1 护理人员因素

CRRT 治疗中，无论是哪一环节的护理工作出现状况，均会对CRRT 的正常开展造成影响，所以，护理人员的实践技能与理论水平，直接影响着甚至决定着CRRT 非计划下机的发生。在当前临床中，经常出现CRRT 护士配比缺乏的情况，CRRT 护士工作过重会诱发CRRT 非计划性下机发生。

2.2 患者因素

若患者血液呈现为高凝状态，便非常容易发生CRRT 非计划性下机情况。比如患有糖尿病、高血压者，大多存在血液黏稠凝血功能亢进的情况，当发生严重感染、创伤、中毒等情况时，内源性凝血系统便会被激活，血液呈现为高凝状态[9]。而对于使用呼吸机或制动卧床者，会发生血流缓慢现象，此时，患者血管条件欠佳，便易发生CRRT 非计划下机状况。

2.3 治疗相关因素

（1）置换液。血液滤过过程中，依据补充置换液的途径不同，可将其分为后稀释与前稀释。如果采用的是前稀释，那么滤器的使用时间与后稀释相比，有更长的时延，而前稀释时，滤器当中的血小板、血液浓度、凝血因子等的浓度会被稀释，因而可降低凝血风险。（2）血流速度。每分钟血流量即为血流速度，主要由血泵旋转所形成的机械力量的持续驱动下所产生，其能对CRRT 治疗的持续性、连续性造成影响。如果存在缓慢的血流速度，那么会造成体外循环装置出现凝血情况，若速度过快，会引起血液湍流，且导致血流量不足，此时血泵抽吸过度，会将血小板机械性激活。所以，需与患者病情相结合，制定与之相符的血流速度。（3）导管类型。有研究[10]指出，颈内静脉置管滤器在使用时间上，相比股静脉置管、锁骨下静脉置管，要明显偏长。导管的材质、内径与CRRT 治疗连续性有一定相关性。（4）滤器膜。滤器膜是一种异体材料，当其接触血液时，难免会发生凝血反应。需要指出的是，滤器膜所用材料的抗凝性与生物相容性，直接影响着滤器的使用时间。为减少由膜所带来的各种不良反应，有学者[11]加大对原有膜材料的研究与改进，并积极研发新的膜材料。（5）治疗模式。有研究[12]指出，滤过模式与透析模式相比，所需跨膜压更大，滤器膜表面有着更加明显的浓缩极化情况，因而会对滤器膜的通透性造成影响，容易出现滤器凝血状况。

3.护理措施

（1）强化护士培训。针对CRRT 护士，若能掌握丰富的CRRT 护理知识与技能，并且能对各种突发事件进行及时、有效处理，那么能减少CRRT 非计划下机的发生。无论是国内还是国外，对CRRT 护士培训均尤为重视，新的教学手段不断增加。有研究[13]提出了将实时培训与在线学习相融合的教学模式，还有报道借助高仿真模拟技术来进行教学。（2）采用实用且高效的管理方法。有学者[14]用PDCA循环法来管理CRRT非计划下机情况，结果得知，CRRT 非计划下机现象得到大幅降低。有研究把精益思想用于CRRT 的特定工作架构中，结果显示，其能强化护理质量及干预效果。有学者[15]为了能提升CRRT 治疗的有效性与安全性，采用效应分析与失效模式，结果观察组滤器使用时间明显长于对照组。（3）强化监测。在CRRT 治疗中，护理人员不仅要对患者各项生命体征进行检测，而且还需强化机器“生命体征”的有效监测，对造成CRRT 非计划下机的一些高危指标进行准确识别，且实施全面、有效的护理操作，将其发生降至最低。如在凝血监测中，有学者[16]通过CRRT 体外循环堵管预测积分模型的构建，来对体外循环装置堵管的各类风险进行预测，帮助操作者实时掌握治疗中管路的实际运行情况，及时处理不良情况。（4）导管维护。在管路接通前，需先评估导管，不仅要对导管的具体位置、使用时间进行评估外，还应评估置管处皮肤情况。另外，在治疗中，还需注意患者体位变化、精神状态，预防导管可能出现的滑脱、贴壁等情况。而在治疗后可用正压脉冲式封管，但需依据病情实况，选择相适应的封管液；现阶段，常用的有枸橼酸封管液、肝素盐水封管液等。封管时需动作快速、准确，避免空气进入，预防空气血栓发生。

4.小结

综上，对CRRT 非计划下机造成影响的因素比较多，各个因素间相互关联、彼此作用，因而增加了CRRT 护士的工作量与难度。但需要指出的是，CRRT 护士通过强化技能，丰富理论知识，能对此有效防范。所以，CRRT 护士应丰富自身实践经验，获得扎实的理论基础，多吸取国内外有益经验，获得更好的护理干预效果。