宫缩乏力性产后出血的治疗进展

林艳

（钦州市第一人民医院 广西 钦州 535099）

PPH（产后出血）多发生于产妇娩出胎儿之后，由于子宫以及胎盘剥离面上存在大量血窦，此时如果宫缩乏力，则会导致以上血窦转变为开放性血窦，身体的血液会从血窦中大量涌出来[1]。一旦产后出血量超过500ml，即可判定为“PPH”[2]。产后24 ～48h 是产后出血高发期，也是导致产妇子宫切除、产妇死亡的重要原因之一。据调查[3]：发展中国家PPH 发生率显著高于发达国家。《产后出血孕产妇安全管理共识》[4]中指出：产科医生应正确的预防、处理PPH，最大限度降低产妇子宫切除率、死亡率。当前，随着我国医疗科技的飞速发展以及医务工作者的不懈努力，临床医师积累了多种治疗宫缩乏力性PPH 的处理方法和经验，根据产妇具体情况，选择最佳的治疗方法，对于保障母婴生命安全意义重大。本文主要对宫缩乏力性PPH 的发生原因进行综述，并提出一系列治疗方法、预防措施，例如物理疗法、药物疗法、手术疗法等，目的是尽可能改善宫缩乏力性PPH 患者预后。

1.宫缩乏力性PPH 的发生原因

产妇是一类特殊群体，在分娩过程中容易受到多种因素的影响而发生PPH，子宫收缩乏力则是引发PPH 最主要、最常见的原因。既往有研究表明[5]：凝血机制异常、软产道损伤、子宫收缩乏力等均是引发PPH 的重要原因。可根据胎盘娩出时间、胎儿娩出时间、阴道出血量、出血时间等综合判断PPH 发生的原因[6]。引发宫缩乏力性PPH 的原因较多，例如产妇精神极度紧张，过度恐惧分娩带来的疼痛，医生往往会使用子宫收缩抑制剂、镇静剂等，在分娩过程中产程延长，体力被尽快消耗，则会引发宫缩乏力性PPH[7]。产前感染、妊娠期高血压、胎盘早剥、前置胎盘等均也是引发宫缩乏力性PPH 的重要原因。临床中鉴别宫缩乏力性PPH，主要是胎盘娩出后，子宫体积会显著缩小，与肚脐平行或脐下一横指处子宫呈圆球状态，并且质地较硬，血窦处于关闭现象，停止出血，宫底升高。胎盘娩出后出血是鉴别宫缩乏力性PPH 的关键点，与其他出血存在明显不同。

2.治疗宫缩乏力性PPH 的治疗方法

当前，临床治疗宫缩乏力性PPH 的方法多种多样，主要包括药物疗法、物理疗法以及手术疗法三类。

2.1 药物疗法

前列腺素制剂、宫缩素、麦角新碱是临床治疗宫缩乏力性PPH 的常用药物。具体阐述如下：（1）前列腺素制剂：包括前列素氨丁三醇、米索前列醇，具体作用机制是通过增加子宫收缩幅度和频率，增强子宫内压力，起到缩宫的作用，止血效果显著。在周新枚[8]等研究中，对于合并宫缩乏力危险因素的产妇实施分组对比研究，予以对照组患者缩宫素+卡孕栓治疗，予以观察组患者缩宫素+卡孕栓+前列素氨丁三醇治疗，观察组产后2h出血量是（418.5±67.6）ml、产后24h出血量是（689.3±100.8）ml，产后2h 出血量是（522.6±106.7）ml、产后24h 出血量是（841.5±113.7）ml。观察组明显比对照组低，P ＜0.05。由此可知，前列素氨丁三醇在宫缩乏力性PPH 治疗中的止血效果显著、确切。（2）缩宫素：缩宫素可以与子宫平滑肌上的缩宫素有效结合，提高子宫平滑肌兴奋性，缩宫素具有较高的特异性、选择性，是当前临床PPH 治疗中的首选药物。缩宫素中含有九肽激素，在胃肠道中消化酶会破坏缩宫素，因此缩宫素口服无效，大部分缩宫素采用静脉注射或肌肉注射的方法给药。可有效增强子宫体节律性收缩，促进胎儿娩出[9]。（3）麦角新碱：麦角新碱属于麦角酸的衍生物，可以刺激子宫肌肾上腺受体，发挥强有力的宫缩效果，直接作用在子宫平滑肌，增强子宫节律收缩的幅度、频率和张力。但麦角新碱存在诸多的不良反应，例如血压升高、头晕等，静脉给药麦角新碱，不良反应更为明显。因此对于合并心脏病、高血压的PPH 患者，应禁用。

2.2 物理疗法

（1）球囊压迫：水囊本身可塑性较高，可通过自身压力促使其与宫腔紧密贴合，压迫子宫壁血管，有助于控制出血现象。将气囊短导管插入已经消毒过的一次性避孕套中，进行结扎，将其置入子宫腔中，在导管气囊中注入10ml 左右的生理盐水，以循序渐进的方法，有效填充球囊，妥善固定导尿管，有效刺激患者子宫收缩，进而起到一定的止血效果。对于合并凝血功能障碍的患者，球囊压迫止血法并不适用，应尽量避免使用该方法，防止引发更为严重的出血现象[10]。（2）子宫按摩：对于宫缩乏力性PPH 患者而言，可采用多种止血方法。子宫按摩是当前临床常用的一种治疗方法，助产者将手放置患者宫底部位，拇指放置子宫前壁，其余四指放置子宫后壁，有节律性的进行宫底按压，起到协助产妇生产的作用。同时可将手维持握拳状态，放置患者阴道穹隆部位，顶住产妇前壁，另一手按压产妇子宫后壁，促使产妇保持宫体前屈状态。助产者在按摩子宫的同时，应根据产妇具体情况决定按摩时间。（3）纱布填塞：对于子宫按摩后的产妇，仍旧存在再次出血的可能性，因此大部分子宫按摩的产妇，需要进行纱布填塞止血。消毒后固定子宫，将无菌纱布采用卵圆钳夹住，从产妇宫底两侧向宫腔逐渐填塞，确保无任何空隙，通过纱布刺激子宫收缩，可有效降低大出血发生率。如果24h 内出血现象停止，则可取出纱布，同时予以抗生素进行抗感染治疗。在马小艳[11]等研究中，认为子宫纱布填塞法在PPH 治疗中，止血效果更为确切，且并未增加产褥期相关疾病发生率。

2.3 手术治疗

B-Lynch 缝合手术是当前临床治疗PPH 的常用手段。B-Lynch 缝合手术通过纵向机械性压迫，达到挤压子宫壁血管的作用，有效减少血流量，形成局部血栓，达到一定的止血效果。B-Lynch 缝合手术可以在短期内发挥显著、确切的止血效果，与宫腔纱布填塞止血法比较，不需要在宫腔中放置填塞物，极大的降低了产褥病、感染等并发症发生率。在严翠华[12]等研究中，对照组53 例患者实施 8 字间断缝合术治疗，观察组55 例患者实施前列素氨丁三醇+低位B-Lynch 缝合手术治疗，治疗后观察组总有效率是96.36%，对照组总有效率是73.58%，观察组明显高于对照组，并且观察组产后2h 以及24h 阴道出血量均明显比对照组低，P ＜0.05。由此可知，B-Lynch 缝合手术在PPH 治疗中止血效果确切。并且观察组不良反应发生率是7.27%，对照组是22.64%，P ＜0.05。提示前列素氨丁三醇+低位B-Lynch 缝合手术的安全性较高，值得作为PPH 理想的治疗方法。

3.结语

PPH 是一种极为常见产科并发症，也是导致产妇死亡的重要原因之一。子宫收缩乏力是引发PPH 最常见的原因，尤其是对于剖宫产产妇，由于剖宫产在分娩中容易破坏子宫血窦，PPH 发生率要显著高于阴道自然分娩产妇。宫缩乏力性PPH 的治疗应遵循“先无创、后有创”的原则，及时予以促宫缩药物，同时配合手法按摩，对于子宫下段收缩欠佳的患者，可予以卡前列素氨丁三醇、麦角新碱等药物治疗。宫缩乏力性PPH 抢救时，应多学科协作，保证气道通畅，建立静脉通道，合理补液，在条件允许的情况下，可采用孕期自体血储备后回输，降低传染性疾病发生率。在产妇生命体征稳定的前提下，可根据具体情况选择B-Lynch 缝合手术、宫腔球囊填塞、压迫止血等方法治疗，最大限度保留产妇子宫。相信随着我国医疗科技的飞速发展，宫缩乏力性PPH 将取得更大的进展。