超声引导在重症患者足背动脉穿刺置管中的应用

高文蔚 王 卓 王 璐 朱睿瑶 周青山 詹丽英

重症患者的临床救治水平是体现医院医疗技术的重要标志。床旁精细化的血流动力学监测对危重患者病情的变化和治疗效果的判断至关重要，临床医师可以根据监测结果预判即将可能发生的临床改变，并及时对救治方案进行调整，以期最大程度保障患者的生命安全[1-3]。在临床工作中多采用连续、动态血压监测和动脉血气对危重患者内环境进行监测。另外，有创血压监测可以提供连续、可靠、准确的监测数据，较无创袖带测压更有可信度，特别是对血流动力学波动较大或应用血管活性药物的危重病人来说具有重大意义，受到重症监护室医护人员的极大重视[4,5]。

足背动脉穿刺置管可以提供及时准确的血压监测，但部分危重病人由于血压变化快，脉搏搏动不强，动脉穿刺技术相对难度大，导致盲探穿刺置管成功率低。超声作为可视化技术可以提供动脉穿刺指导。本文旨在分析超声引导足背动脉穿刺置管在重症患者中的成功率以及对重症住院医师规范化培训的临床带教作用。

1 对象和方法

1.1 基本资料

选择2019-01—2019-12武汉大学人民医院重症医学科收治的70例重症患者作为研究对象。患者纳入标准：(1)神志清楚，可以配合治疗；(2)需要进行持续血流动力学监测；(3)需要长期监测体内内环境；排除标准：(1)家属拒绝监测；(2)双侧足背部皮肤不完整；(3)双侧足部感染。

采用随机数字表法将其分为试验组和对照组，每组35例，两组患者之间性别、年龄结构、平均压高低无明显统计学差异。另外选取70名住院医师规范化培训学员作为穿刺者，随机分A组和B组，每组各35名，两组学员之间性别、年龄及教育背景差异无统计学意义(P>0.05)，见表1、表2。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组学员一般资料比较

1.2 方法

1.2.1学员培训：两组学员均由高年资医师带教，对其进行临床规范化训练，在其完成二级学科范围内的轮转和主要科室的临床医疗工作和临床技能训练后，到重症医学科内进行进一步专业训练，深入学习和掌握本专业相关的临床技能和理论知识，同时进行模拟练习，并在带教老师指导下对患者完成足背动脉穿刺，反复实习1个月后，进行一对一考核。

1.2.2对照组穿刺：由A组学员采用常规穿刺法进行足背动脉穿刺。患者穿刺部位消毒后，操作者戴一次性无菌手套触摸患者足背动脉搏动，另一手采用“执笔式”进针方式，缓慢进针，当穿刺针针尾有血液流出后，缓慢将穿刺针套管送入血管内并连接有创动脉接头，当心电监护显示出完整的有创动脉波形后，确认穿刺成功并进行固定。

1.2.3试验组穿刺：由B组学员采用超声引导下行足背动脉穿刺。操作者首先通过超声(华声Navi X，中国)确定患者足背动脉，并通过多普勒信号进一步确认。穿刺前穿刺部位消毒，超声探头顶端涂抹耦合剂后套上一次性无菌保护膜，将超声探头置于足背动脉上方，在显示屏上充分暴露足背动脉，另一手采用“执笔式”进针方式，缓慢进针，保持穿刺针针尖始终在超声探头视野内，当针尖置入血管后，缓慢将穿刺针套管送入血管内并连接有创动脉接头，当心电监护显示出完整的有创动脉波形后，确认穿刺成功并进行固定。

1.3 观察指标

1.3.1穿刺结果评价：三次穿刺没有成功即认定穿刺失败，记录每次穿刺置管情况。统计两组一次穿刺成功率、一次穿刺成功时间、总体穿刺成功率、总体穿刺时间。

1.3.2穿刺并发症：穿刺并发症包括穿刺部位血肿、感染和神经损伤。穿刺后观察穿刺部位有否出现局部血肿；穿刺24h后复查血常规观察白细胞变化，判断有无感染发生；穿刺过程中询问患者穿刺部位处有麻木或触电样感觉，判断有无神经损伤。

1.3.3教学满意度问卷调查：在完成足背动脉穿刺考核后，对两组学员进行教学满意度问卷调查，包括：教学满意度、能力兴趣提升、自信心培养三个方面，由学生根据老师授课进行打分，最低分0分，最高分10分。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组穿刺成功率及所用时间比较

与对照组比较，试验组一次穿刺成功率更高(P<0.05)，所需时间明显延长(P<0.01)，总体穿刺成功率更高(P<0.05)，总体穿刺时间延长(P<0.05)。见表3。

表3 两组穿刺结果比较

2.2 两组并发症比较

与对照组比较，试验组的穿刺血肿发生率显著降低(P<0.01)、两组均无感染与神经并发症发生(P>0.05)。见表4。

表4 两组穿刺并发症比较(n，%)

2.3 两组学员满意度调查比较

B组教学满意度、能力兴趣提升、自信心培养三个方面均高于A组(P<0.01)。见表5。

表5 教学满意度问卷调查比较(分，

3 讨 论

随着时代不断发展、医疗技术水平以及医院管理体制不断提高而孕育出现代化医疗护理技术三位一体的重症医疗团队，专门为重症患者提供隔离、监护和临床治疗，重症医学的救治能力也是衡量医院临床水平的一个重要窗口和标志[6,7]。高效的生命支持技术和床旁精细化的监护治疗是重症医学的核心技术。有创动脉穿刺测压一直在危重患者中广泛应用。但危重患者由于血压不稳定和大剂量血管活性药的应用，使有创动脉穿刺置管常存在一定困难。超声引导可以给临床很多有创操作进行可视化指导。

多学科交叉与可视化技术是未来临床医学的重要发展趋势之一，超声在临床中的应用越来越多，并且具有无创、可视、便于移动、便于操作等优点，在临床教学中亦发挥了良好的作用[8]。本研究结果显示超声引导下足背动脉穿刺与常规穿刺相比，其能够清晰显示动脉走行，并且可以引导穿刺针向血管层面进针，有利于提高一次穿刺成功率，同时可以减少血肿例数的发生。特别是对住院医师规范化培训的学员来说，通过超声显示使得教学过程更加形象且生动直观，激发了规培学员学习的兴趣，提高了临床带教效果[9,10]。传统的动脉穿刺手法主要依靠触摸盲穿，对于学员来说不够直观、理解困难、难以掌握、教学过程空洞。超声引导下的足背动脉穿刺可动态观察足背动脉血管走形以及穿刺针实时位置，学员易于理解和掌握，带教老师讲课更加生动直观。

本研究结果显示超声引导下足背动脉一次穿刺成功率较常规穿刺法显著提高，虽然在穿刺时间上较对照组有所延长，但在总体穿刺成功率明显高于对照组，且穿刺血肿的发生率明显降低。提示在重症监护室内，对于部分危重患者的临床操作中，在准备完善的基础上，提高一次成功率是保障其生命安全的最好措施，而超声技术的临床应用，对危重患者具有重要的临床价值[11]。

综上所述，相较于传统足背动脉穿刺，超声引导下足背动脉穿刺可大大提高穿刺成功率，同时将超声引导下的动脉穿刺技术应用到临床住院医师规范化培训的教学中，能有效提高住院医师规范化培训学员的临床基本操作技能和自信心，是一种值得推荐的教学方式。