妊娠糖尿病晚期患者糖化血红蛋白和糖化白蛋白水平与产褥期感染相关性的初步探讨*

王 丹 邱 娜 郑茜文 赵菊惠 于文亮 张 勇

妊娠期糖尿病发病多与妊娠期间雌激素、孕激素水平有关，若得不到及时有效治疗，可能会导致产后感染、胎儿发育畸形、羊水过多、妊娠期高血压等一系列并发症，威胁母体及胎儿生命安全[1]。产褥期感染是妊娠期糖尿病患者常见并发症之一，由于产褥期产妇内分泌及生理机能等发生较大变化，加之妊娠期糖尿病患者糖脂代谢紊乱、脂肪累积，进一步增加感染风险[2]。临床上一般可通过口服葡萄糖耐量试验诊断妊娠期糖尿病，但该方法无法有效预测产褥期感染发生风险[3]。因此，寻求可预测妊娠期糖尿病晚期患者产褥期感染风险的生化标志物至关重要。糖化血红蛋白(Haemoglobin A1c，HbA1c)是常用血糖监测指标，是血中葡萄糖与红细胞血红蛋白结合的产物，可反映受检者测定前2-3个月的平均血糖水平，且不受每天血糖波动的影响[4,5]。糖化白蛋白(Glycated Albumin，GA)是反映过去2-3周平均血糖水平的指标，较HbA1c反映周期更短，在血糖控制及预防糖尿病中具有重要意义[6]。目前关于HbA1c、GA检测在妊娠期糖尿病筛查中的价值有一定研究，但关于各项指标与产褥期感染的相关性研究甚少。基于此，本研究旨在探讨妊娠期糖尿病晚期HbA1c及GA水平与产褥期感染的相关性，为HbA1c、GA的临床应用提供更多可能。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018-01—2019-12在本院完成分娩并在分娩后获得随访的97例妊娠期糖尿病晚期患者临床资料，根据是否并发产褥期感染将其分为感染组(21例)和未感染组(76例)；产褥期感染诊断标准法：参照第8版《妇产科学》[8]中产褥期感染的诊断标准进行判定，符合以下2项以上判定条件的即可纳入为感染组：(1)产后3-4天，体温开始升高，且超过38℃，严重者可出现寒战或者高热等症状；(2)外周血白细胞计数超过10×109/L，且中性粒细胞计数有所升高；(3)子宫及下腹部有压痛，宫旁可有压痛性的肿块，且存在恶露变化等；(4)经宫腔内分泌物或者血培养等实验室检查证实存在致病菌感染。另收集同期本院产科常规产检健康并正常分娩的50例产妇相关资料，将其设为对照组。三组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性，见表1。

表1 三组一般资料比较

1.2 入选标准

1.2.1纳入标准：(1)妊娠期糖尿病符合《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》[7]中相关诊断标准，经口服糖耐量检查确诊，有不同程度多饮、多食及多尿等症状；(2)产妇及家属对本次研究资料采集及阅览知情且同意；(3)均为单胎足月妊娠产妇；(4)所有产妇临床资料均完整；(5)产妇年龄均≤35周岁。

1.2.2排除标准：(1)合并心、肝、肾等重要脏器病变；(2)合并血液系统或全身感染性疾病；(3)孕前合并糖代谢异常；(4)合并甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、妊娠期高血压等疾病；(5)合并多囊卵巢综合征。

1.3 HbA1c、GA水平检测方法

采集所有受检者入院时清晨空腹肘正中静脉血4-5ml，将其注入含枸橼酸钠抗凝剂的玻璃管中，缓慢颠倒混匀，于室温下放置60min，3 000r/min离心10min，分离血清后，将其置于-20℃冰箱中冷冻备用。采用高效液相色谱法检测HbA1c水平，使用日本TOSOH股份有限公司的TOSOH HLC-723G8型全自动HbA1c分析仪及相应配套试剂盒(试剂批号：20171106、20181211)；采用酶法检测GA水平，使用日本日立公司的HITACHI 7180型全自动生化分析仪，试剂盒由南京诺尔曼生物技术有限公司提供(试剂批号：20171221、20181206)。各指标检测操作均严格按照试剂盒说明书进行。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 三组受检者血清HbA1c、GA水平比较

三组受检者血清HbA1c、GA水平差异均有统计学意义(P<0.01)。感染组、未感染组HbA1c、GA水平高于对照组(q感染组/对照组=9.522、10.807，q未感染组/对照组=5.416、6.764，P<0.05)；且感染组患者HbA1c、GA水平高于未感染组，差异有统计学意义(q=8.249、5.936，P<0.05)。见表2。

表2 3组受检者血清HbA1c、GA水平比较(%)

2.2 血清HbA1c、GA水平相关性分析

双变量Pearson直线相关性检验结果显示，妊娠期糖尿病晚期患者HbA1c与GA水平呈正相关(r=0.683，P<0.05)。散点图见图1。

图1 血清HbA1c、GA水平相关性的散点图

2.3 二元Logistics回归分析

将妊娠期糖尿病晚期患者是否发生产褥期感染作为因变量(1=发生，0=未发生)，将血清HbA1c、GA作为协变量，进行二元Logistics回归分析，结果显示，血清HbA1c、GA水平升高是妊娠期糖尿病晚期患者产褥期感染的影响因素(OR>1，P<0.01)。相关参数见表3。

表3 二元Logistics回归分析结果

2.4 HbA1c、GA水平对妊娠期糖尿病晚期患者产褥期感染的预测价值

ROC曲线结果显示，HbA1c、GA水平预测妊娠期糖尿病晚期患者产褥期感染的AUC分别为0.880、0.843，均有一定预测价值。见图2和表4。

表4 HbA1c、GA水平预测妊娠期糖尿病晚期患者产褥期感染的价值分析

图2 HbA1c、GA水平预测妊娠期糖尿病晚期患者产褥期感染的价值曲线图

3 讨 论

产妇在产褥期其子宫及阴道内环境发生改变，分娩后，机体免疫力下降，尤其是生殖道损伤较大，机体内环境稳定遭到破坏，引起病原体异常寄生，发生局部或者全身感染，继而引发产褥期感染[9]。妊娠期糖尿病产妇糖脂代谢紊乱，不仅增加围产期母婴并发症，也可进一步增加产褥期感染风险，严重威胁产妇及新生儿生命安全。既往关于产妇产褥期感染相关影响因素及预防控制的研究有一定进展，且多认为胎头吸引、产程延长、产道损伤及妊娠期糖尿病均可能是产妇发生产褥期感染的危险因素，临床需重点关注，做好预防及管理工作[9]。但经实践发现，尽管对妊娠期糖尿病产妇采取针对性预防及管理措施，产褥期感染发生率仍处于较高水平[10]。故探寻可预测妊娠期糖尿病患者产褥期感染风险的指标成为临床研究重难点。HbA1c是红细胞血红蛋白与血清糖类相互结合的产物，。是反映长期血糖水平的“金标准”，其测定方式稳定性好、变异低，患者不需空腹，可在任意时间采集血样；此外，HbA1c个体日间差仅为2%，即使在室温下放置一段时间也不会对测定结果造成影响其水平只与血糖浓度及血糖与血红蛋白接触时间密切相关，是糖尿病患者血糖总体控制情况的重要指标[11-14]。GA是葡萄糖和白蛋白赖氨酸残基发生反应形成的非酶促糖基化产物，形成量与血糖水平密切相关[15]。与HbA1c对比，GA反映的周期更短，在治疗效果确认及临床用药调整方面更具优势[16,17]。因HbA1c、GA均是衡量血糖水平重要指标，故推测二者可能与妊娠期糖尿病晚期患者产褥期感染具有一定联系。但目前关于HbA1c、GA与妊娠期糖尿病晚期患者产褥期感染的相关系研究较少。

本研究结果显示，感染组、未感染组HbA1c、GA水平高于对照组；且感染组HbA1c、GA水平高于未感染组，提示妊娠期糖尿病晚期HbA1c、GA水平升高是其发生产褥期感染的危险因素，HbA1c、GA水平与产褥期感染可能存在内在联系；进一步经Logistics回归分析证实，HbA1c、GA水平升高是妊娠期糖尿病晚期患者产褥期感染的影响因素，其原因可能为，妊娠期糖尿病晚期患者血糖水平过高，HbA1c、GA水平异常升高，导致机体内渗透性升高，进而降低患者免疫功能，易发生感染，但具体机制尚未明确，且相关研究较少。ROC曲线结果显示，妊娠期糖尿病晚期患者HbA1c、GA高表达可能预示产褥期感染发生高风险，考虑在未来也可将HbA1c、GA作为预测妊娠期糖尿病晚期患者产褥期感染风险的重要指标。本研究对主要研究的两个指标的相关性进行分析发现，二者呈正相关，共同参与产褥期感染的发生。此外，本研究尚无较多循证学依据可作为理论支持，且本研究纳入病例数有限，又属于回顾性分析，所得结果可能存在一定偏差和局限，故未来仍需展开大样本、前瞻性、多中心的研究加以验证，以指导临床。

综上所述，妊娠期糖尿病晚期患者HbA1c、GA水平异常升高，可能预示产褥期感染高风险，动态监测HbA1c、GA水平可能对指导临床预测妊娠期糖尿病晚期患者产褥期感染风险及预防干预计划制定有一定指导作用。