心脏运动康复对慢性心力衰竭患者的临床疗效

王 明

心力衰竭是因心肌结构或功能异常所致心室充盈或泵血功能低下的一系列临床综合征，慢性心力衰竭(CHF)是持续存在的心力衰竭状态，为多种心血管疾病的归宿，也是老年人死亡的主要病因[1]。CHF主要临床症状为呼吸困难、肢体乏力、运动耐力下降等[1,2]。控制病因,改善症状，延缓及阻止心肌重构的进展是治疗该疾病常用方法，其目标是缓解患者临床症状，提高生活质量，改善心肌重构，降低患者的再住院率及死亡率。传统的单纯药物治疗以及限制患者体力活动等治疗方案，对患者临床症状及运动耐力等治疗效果不明显，且预后欠佳[2]。欧洲心脏病学学会、美国心脏协会和美国心脏病学学会均将心脏康复(Cardiac Rehabilitation，CR)列为心血管疾病治疗中最高级别治疗方案Ⅰ级推荐[3,4]。大量研究结果显示，冠心病、心肌梗死患者采用以CR为主的综合康复方案，能显著改善患者心功能及生活质量，提高治疗效果，降低心血管事件发生率[5]。本研究对纳入的CHF患者采取心脏运动康复配合药物治疗，探讨该方法对患者心功能、运动功能、平均住院时间及再住院率的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组

选取2018-03—2019-11我院收治的82例CHF患者，其诊断均符合《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》标准[6]，其中冠状动脉粥样硬化性心脏病者17例，高血压性心脏病者32 例，扩张型心肌病者18例，心脏瓣膜病者15例。合并高血压病者57例，糖尿病者26例。按照随机数字表法分为对照组和研究组：对照组41例，其中男22例，女19例，年龄48-76岁，平均(55．16±13．20)岁。研究组41例，其中男21例，女20例，年龄49-78岁，平均(55．30±14．50) 岁。两组患者基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均自愿参与本研究，签署知情同意书。该研究经医院伦理委员会评审通过。

1.2 入选标准

纳入标准：(1)心功能Ⅱ—Ⅳ级；(2)可耐受本研究所涉及运动和药物；(3)具备正常的认知功能。

排除标准：(1)CHF终末期，或合并其它系统严重疾病者；(2)先天性心功能不全者；(3)合并有恶性肿瘤疾病或其它脏腑功能不全者；(4)伴有认知功能障碍或有精神疾病史者。

1.3 治疗方法

所有患者入院后均遵循心力衰竭治疗原则：(1)吸氧；(2)常规抗心力衰竭药物治疗，包括血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)/血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、地高辛及利尿剂等。

对照组患者实施以卧床休息为主的基本医疗措施。研究组患者接受运动康复治疗，治疗前行心肺运动负荷试验，评估患者一般情况及心理状况等，结合心肺运动情况进行危险分层[7]。根据无氧代谢阈值(AT)制定个人运动强度；根据患者运动时的血压、心电图及症状制定运动时间。运动方式：在治疗师监督指导下，(1)令患者放松，取站立位，紧闭口唇，用鼻子持续缓慢深吸气至最大极限，之后用口持续缓慢呼气，重复3次后休息3-5min，再进入下一循环，每次训练15min；(2)行四肢关节活动及肌肉拉伸活动，每次训练5min；(3)行康复踏车，踏车频率维持60-80转/min，每次训练30-45min；(4)缓步行走，配合腹式深呼吸训练及肌肉拉伸活动，每次训练15min[8]。每次运动康复训练前记录患者心电及血压情况，从低运动量开始，逐渐增加运动强度。每日训练1次，每周6次，疗程16周。训练过程中严密观察患者状态，出现任何不适症状则暂停训练，待稳定后继续运动康复治疗。

1.4 观察指标

观察两组干预前及治疗16周后心功能指标、运动功能情况，同时统计两组平均住院时间及再住院率。

1.4.1心功能指标：心功能分级依据美国纽约心脏病协会(NYHA)分级标准评定[9]；安排专人使用心功能仪评定两组治疗前后心脏功能，包括左室射血分数(LVEF)、心脏指数(CI)、每搏输出量(SV)、心输出量(CO)。

1.4.2运动功能：依据心肺运动试验(CPT)记录两组治疗前后运动功能，包括AT心率、峰值最大心率、AT摄氧量、峰值摄氧量、运动时间；采用6min步行距离试验，测量两组治疗前后6min内步行的最大距离。

1.4.3其它：记录两组患者治疗期间平均住院时间及再住院率。

1.5 疗效评价

依据患者心功能、运动功能改善情况，对治疗效果进行评价。心功能改善达2-3级，运动耐力较前提升为显效；心功能改善1级，运动耐力有所提升为有效；心功能未改善，运动耐力无提升为无效。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.6 不良反应观察

观察记录两组患者治疗期间心力衰竭，心肌梗死等不良反应发生情况。

1.7 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者疗效比较

研究组和对照组治疗总有效率分别为97.56%、78.05%，研究组治疗总有效率高于对照组，差异具有统计学意义(χ2=5.581，P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗效果比较

2.2 两组患者治疗前后心功能指标水平比较

治疗前两组患者心功能分级、LVEF、CI、SV及CO各指标差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组各项指标较治疗前改善，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01),并且研究组各项指标改善情况均明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 两组各41例患者治疗前后临床心功能比较

2.3 两组患者运动功能水平比较

治疗前两组患者AT心率、峰值最大心率、AT摄氧量、峰值摄氧量、运动时间及6min步行距离各指标差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后研究组各项指标均较治疗前改善，差异有统计学意义(P<0.01)，对照组除6min步行距离较治疗前改善外(P<0.01)，其余各指标治疗前后差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后研究组各项指标提高水平均明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 两组各41例患者治疗前后运动功能各项指标比较

2.4 两组患者平均住院时间及再住院率比较

治疗期间，研究组平均住院时间明显少于对照组，再住院率亦低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表4。

表4 两组平均住院时间及再住院情况比较

2.5 不良反应

治疗期间研究组出现急性心力衰竭1例；对照组出现急性心力衰竭6例，心肌梗死4例。研究组不良反应总发生率为2.44%，低于对照组的24.39% (χ2=6.720，P<0.01) 。

3 讨 论

各种心血管疾病发展到一定阶段会出现心力衰竭。CHF病情反复，致残率、死亡率较高。传统的CHF治疗原则是建议患者卧床休息，减少心脏负荷，避免病情加重[10]。结果忽略长期缺乏运动会导致肺部感染、肌肉萎缩及血液黏度增加等并发症，影响患者多脏腑系统功能和生活质量[11]。

药物治疗是CHF最主要的治疗方法，通过多种药物进行病因及对症治疗，可有效控制危险因素，减轻相关症状[12]。现阶段CHF药物治疗已取得较大进展，但其预后仍不甚理想，可能与患者心功能减退、运动耐力下降等因素有关，临床应结合长期的康复治疗提升治疗效果。

欧美多家心脏病学学会均将心脏运动康复列为心血管疾病治疗中的IA级推荐[13]。2014年我国发布的《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识》[14]中，明确了CHF患者行心脏康复的指导意见。大量循证医学证据表明，心脏运动康复可提高心力衰竭患者的心功能及生活质量，增强运动耐力，改善预后[4、10]。

本文结果显示研究组患者在抗心力衰竭药物治疗基础上实施心脏运动康复干预16周后心功能各指标水平、运动功能等指标较治疗前明显提高，平均住院时间及再住院率更低，且较对照组改善更明显(P<0.05)。这是因为心脏运动康复可提高慢性心力衰竭患者心功能，通过有针对性的、持续而协同的运动康复治疗，促进患者血液循环，加大心肌泵血能力，提高心排血量，改善左心室舒张末容量及射血分数，逆转左心室重构；通过运动康复治疗，降低患者肾素-血管紧张素系统张力，降低血浆神经激素水平，久之可减少儿茶酚胺分泌，降低交感神经兴奋性，同时增强迷走神经活动，从而减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心功能[15，16]。心脏运动康复可提高CHF患者运动耐力。通过运动康复治疗，改善患者血压及体脂数，为机体提供更充足的血液和氧气，改善患者血浆及组织细胞因子，抑制内皮细胞凋亡，提高内皮功能；通过运动康复治疗促进有氧代谢，提高骨骼肌毛细血管密度和线粒体氧化酶的活性等化学效能，降低交感神经张力，改变骨骼肌组织学特点及抗炎作用，增强Ⅰ型肌纤维、骨骼肌的肌力和耐力[15,16]。从而提高患者体力及运动耐力，减少心慌、气短等并发症，提高生活质量，改善预后。

我国为CHF患者实施心脏运动康复治疗进展较迅速，但仍处于发展中阶段，尚未引起广泛的重视，患者无法得到规范的心脏运动康复指导，部分患者因不恰当运动而致心力衰竭加重，甚至引发猝死等不良事件[17]。本研究中，结合心肺运动试验数据，运用心脏运动康复处方，为慢性心力衰竭患者提供合理、专业及动态化的康复指导，保障患者安全的前提下，使运动康复指导内容更为标准、具体且个体化，以促进患者主动持续进行运动康复，最终得到理想的治疗效果[18]。

综上所述，根据心肺运动试验制定科学的心脏运动康复治疗方案是安全、有效的，配合药物治疗CHF，能显著增强患者心功能，提升患者运动功能，降低再住院风险，改善患者生活质量及预后，值得在临床中进一步推广应用。