手术时机选择对胫骨Pilon骨折手术疗效的影响

何继华

盐城大丰同仁医院足踝外科，江苏大丰224100

胫骨Pilon骨折也称胫骨远端爆裂骨折，是指由高速纵向压力引起的胫骨下关节面粉碎性骨折与胫骨远端粉碎性骨折，骨折片朝四周暴裂，常伴随关节面压缩与胫骨下端粉碎[1]。胫骨Pilon骨折作为一种特殊的骨折类型，约占胫骨骨折的10%，如处理不及时，则易加重关节软骨损伤，出现力量减弱、活动疼痛等多种较为严重的并发症，增加了患者的残疾几率[2]。因此，为减少该疾病给患者生活、工作带来的不良影响，选择适宜的手术时机对改善胫骨Pilon骨折患者手术疗效具有重要意义[3]。该文以随机分组法研究该院在2016年12月—2019年12月接收的52例胫骨Pilon骨折患者，选择不同的手术时机，现分析手术时间对胫骨Pilon骨折手术疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以随机分组法研究该院接收的52例胫骨Pilon骨折患者，病发后3～7 d后，接受切口复位植骨解剖钢板内固定术治疗患者为对照组（26例），病发后7～14 d后，接受分步延期开放复位内固定术治疗患者为观察组（26例）。对照组（n=26）：按病因分，高空坠落伤11例、重物砸击4例、交通意外11例；男16例、女10例；年龄25～69岁，平均年龄（43.6±2.5）岁；按骨折分型分，I型骨折9例、II型骨折11例、III型骨折6例；按骨折类型分，开放性8例、闭合性18例。观察组（n=26）:按病因分，高空坠落伤8例、重物砸击9例、交通意外9例；男17例、女9例；年龄27～74岁，平均年龄（44.5±3.6）岁；按骨折分型分，I型骨折10例、II型骨折9例、III型骨折7例；按骨折类型分，开放性11例、闭合性15例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），可进行对比分析。患者、家属及伦理委员会均同意该次研究。

纳入标准：患者术前均接受X线片、CT等检查，并确诊为胫骨Pilon骨折；排除标准：患有认知障碍、脏器功能异常、凝血功能障碍及精神类疾病患者；存在代谢紊乱及手术禁忌证患者。

1.2 方法

1.2.1 切口复位植骨解剖钢板内固定术 对照组患者在病发后3～7 d接受治疗，开放性骨折患者，术前接受消毒、清理创口等常规操作，当患者存在腓骨骨折情况时，取患者踝关节外侧入路，行手术切口，待完成腓骨复位后，用管状钢板予以固定，在胫骨下作切口，并行至踝关节下方，使两切口距离超过8 cm，并暴露胫骨骨折组织，在直视状态下对骨折部位进行复位与修整。对于大型骨折组织，使用克氏针予以有效固定，在修复胫骨下端关节组织时，先将骨凿插入患者关节，再对整体进行修复。以患者实际情况为依据，挑选适宜的钢板对患者胫骨下段进行固定。使用3～5颗螺钉固定患者骨折近端，再用螺钉固定患者大型骨片，在透视下进行准确复位，随后缝合切口。闭合性骨折患者，如果其踝关节存在肿胀情况，仍可采用上述方法，II型、III型骨折患者可接受植骨。

1.2.2 分步延期开放复位内固定术 观察组患者在病发后7～14 d给予治疗，其中开放性骨折患者可采用对照组方法，闭合性骨折患者，如果存在踝关节肿胀明显，伴随水疱，则需抬高患肢，并对跟骨进行牵引，并给予125 mL甘露醇的静脉滴注，2次/d。按患者病情，可每日酌情给予200 mL红花注射液静脉滴注，持续观察患者皮肤温度，待肿胀消除、水疱愈合后，再接受开放复位内固定术。

两组患者手术完成后，均用石膏托加以固定，为避免发生感染，可适当使用抗生素。为防止患者踝关节发生僵直问题，促进患者胫距关节面软骨营养、修复及塑形，建议患者接受踝关节被动、主动锻炼。

1.3 观察指标与评价标准

详细询问患者浅表感染、创口裂开及骨髓炎等骨折愈合状况，同时登记骨折愈合时间；患者术后6个月接受X线片检查，疗效分为治愈、好转及无效3种等级，治愈是指X线片检查患者骨折部位已愈合，肢体功能与活动范围已基本恢复；好转是指患者经X线片检查，肢体功能与活动范围有所改善；无效是指患者经X线片检查，骨折虽已基本愈合，但肢体功能与活动范围并未得到明显改善。使用Hss肢体功能评分评估患者肢体功能情况，分值越高，表示患者肢体功能状态越好。

1.4 统计方法

应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，其中计量资料以（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨折愈合状况

观察组骨折愈合时间（15.6±2.6）周、伤口愈合存在问题1例，明显少于对照组（18.6±3.4）周和6例，差异有统计学意义（t=4.265，χ2=4.772，P<0.05），见表1。

表1 患者组间骨折愈合状况对比Table 1 Comparison of fracture healing between patient groups

2.2 评估患者临床疗效

观察组病情好转、治愈患者22（92.3%），高于对照组，但差异无统计学意义（χ2=0.223，P＞0.05），见表2。

表2 患者组间临床疗效对比[n(%)]Table 2 Comparison of clinical efficacy between patient groups[n(%)]

2.3 评估患者下肢关节运动功能评分

观察组术前下肢关节运动功能评分（36.2±4.3）分，无异于对照组的（35.6±4.5）分（t=0.745，P＞0.05）；观察组术后6个月，下肢关节运动功能评分（85.8±5.6）分，优于对照组的（70.9±4.6）分，差异有统计学意义（t=6.142，P<0.05）。

3 讨论

胫骨Pilon骨折是一种由间接或直接暴力引起的一种胫骨关节面粉碎性骨折与胫骨远端粉碎性骨折，多是由高空坠落、交通意外等事件引起的，患者足部先着地，随后再朝侧方倒下，力是由足部沿胫骨向上传导的，受侧方倒地产生的巨大扭转力影响，使患者胫骨远端发生塌陷骨折[4-5]。胫骨Pilon骨折作为一种临床治疗难度较高的骨折疾病，是以关节内骨折为特点的，其治疗重点在于修复并有效保留患者踝关节面正常的生理解剖关系，同时进行关节的早期功能康复训练[6]。临床治疗胫骨Pilon骨折常采取的方式就是手术手段，但其手术时机的选择对胫骨Pilon骨折患者手术疗效具有重要意义[7]。

临床治疗患者胫骨Pilon骨折，存在多种行之有效的方法，如复位法、固定法等。由于患者小腿远端血液循环与皮肤弹性相对较差，皮下组织不仅致密，还很薄，导致患者在发生胫骨Pilon骨折时，多伴随严重的软组织损伤，使患者肢体发生高度肿胀，如对患者进行及时固定，则会加重患者软组织损伤，从而导致患者出现严重的并发症，对患者的术后生活质量存在不利影响[8-9]。因此，浅表感染等皮肤、软组织并发症是导致胫骨Pilon骨折患者术后疗效不佳的主要影响因素。所以，适当延迟胫骨Pilon骨折患者的手术时机，待患者皮肤与软组织恢复后，再接受骨折手术，既能减少患者皮肤及软组织术后并发症，又不影响骨折的愈合效果，大幅度降低了患者术后皮肤、软组织愈合不良的发生风险[10]。用石膏对患者患肢进行固定，让患者抬高患肢，同时，为预防感染给予一定抗生素治疗，在配合消肿与脱水等对症治疗后，观察患者7～14 d后，按患者局部软组织及全身状况，给予切口复位内固定术治疗，患者术后康复效果极佳，降低了患者皮肤及软组织的感染、坏死的发生风险[11-12]。

该文选择52例胫骨Pilon骨折患者，采用对患者全身状态影响小的方法，使患者皮肤、软组织与全身状况得到有效恢复后，再选择行之有效的内固定术治疗。结果证明，观察组骨折愈合时间（15.6±2.6）周，明显少于对照组（18.6±3.4）周（P<0.05）；观察组伤口愈合存在问题1例，明显少于对照组的6例（P<0.05）。这与周志成[13]的研究结果“B组患者术后伤口愈合出现问题者共2例，低于A组的8例（P<0.05）”相一致。观察组病情好转、治愈患者22（92.3%），高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后6个月，下肢关节运动功能评分（85.8±5.6）分，优于对照组的（70.9±4.6）分（P<0.05）。这与刘宝印[14]的研究结果“锁定钢板组经治疗，肢体功能评分为（85.34±5.23）分，高于对照组的（70.25±4.27）分（P<0.05）”相符合。

综上所述，胫骨Pilon骨折患者的手术时机对患者的术后愈合效果与病情好转具有重要作用，为提升胫骨Pilon骨折患者的术后整体效果，可适当选择分步延期开放复位固定疗法。