腔内激光原位开窗技术在主动脉夹层腔内修复术中的应用

李杰 江剑华 李磊 韦良 郑鹏超（通讯作者）

（荆门市第二人民医院胸心血管外科 湖北 荆门 448000）

主动脉夹层腔内修复目前是治疗胸主动脉瘤、夹层、溃疡等的首选治疗方式。但在实际操作中不可避免的涉及到了夹层累及到主动脉弓部及其分支血管，其中包括左锁骨下动脉封闭后重建的问题，以往的重建技术，如外科手术转流、烟囱技术以及分支支架技术均由于存在各种并发症而限制了重建技术的发展。传统观点认为其是腔内修复的禁区，随着腔内技术的快速发展、介入材料的不断更新以及创新观念的不断出现，近年来出现了介入治疗主动脉夹层累及主动脉弓部及分支血管的新技术，腔内激光原位开窗技术，其具有保留弓上分支血管，技术成功率高，分支通常率高和并发症发生率低等优势[1]。2016年7月—2018年6月在荆门市第二人民医院胸心血管外科应用腔内激光原位开窗技术重建左锁骨下动脉，共治疗17例患者，取得良好效果，现报道如下：

1.资料与方法

1.1 一般资料

2017年7 月—2019年3月在荆门市第二人民医院胸心血管外科共完成17例Standford B型夹层累及左锁骨下动脉行腔内修复治疗并行腔内激光原位开窗技术重建左锁骨下动脉。其中男10例，女7例，平均年龄53±13.1岁。17例患者发病时均不同程度出现突发刀割样的胸背部疼痛症状， 12例既往有高血压病史，2例合并冠心病，3例合并糖尿病。入院后对患者急诊行CTA 及心脏彩超确诊，并进行术前评估和诊断。CTA明确破口位于左锁骨下动脉以下，夹层向上逆撕至左锁骨下动脉根部或平面小弯处。

1.2 方法

17例患者均于急诊全麻下行“主动脉腔内修复术+左锁骨下动脉激光原位开窗并支架置入术”，常规消毒颈部、左侧上肢、腹股沟处皮肤，建立左侧上下肢动脉通路。穿刺股动脉（右11例、左6例）置入5F动脉鞘，留置两把缝合器缝线，交换置入8F动脉鞘；穿刺左肱动脉并置入5F动脉鞘，经鞘管置入普通泥鳅导丝及黄金标记猪尾导管，二者相互配合至升主动脉行高压造影，明确双侧椎动脉、主动脉弓部、腹腔干情况，造影后退入左锁骨下动脉开口处。其中双侧椎动脉等势型9例，左椎动脉优势型6例，右侧椎动脉优势型2例。经股动脉鞘管置入普通泥鳅导丝及猪尾导管，二者相互配合经真腔进入升主动脉，经导管交换置入Lunderquist导丝，采用COOK、美敦力或先建覆膜型胸主动脉支架，近端定位于左颈总动脉开口后方，定位准确后释放。造影证实完全遮蔽左锁骨下动脉，弓部破口及夹层未见显影，真腔扩大。行全身肝素化（肝素约100IU/Kg）。经左锁骨下动脉内导管交换置入6F长鞘，经长鞘置入激光光纤及球囊导管。绑定巴德球囊的激光光纤头端定位于左锁骨下动脉开口处的大支架覆膜，应用激光光纤产生点状高温灼烧大支架覆膜、迅速开窗，开窗成功后球囊跟进，撤出激光光纤交换导丝，小球囊预扩张，再交换适合球囊扩张，增大覆膜支架上的孔洞。经导丝置入覆膜支架重建左锁骨下动脉，给予球囊后扩张。造影证实胸主动脉及左锁骨下动脉显影良好后结束手术，股动脉缝合线闭合，肱动脉加压包扎，安返病房。

2.结果

本组患者均成功行主动脉腔内修复术+左锁骨下动脉激光原位开窗并支架置入术，技术成功率100%。术后口服双抗6个月，于术后7天、3月、6月、1年分别复查CTA，主动脉覆膜支架和左锁骨下动脉支架位置良好，通畅率100%。无死亡病例，无左上肢肌力下降、I型内漏及脑血管意外。

3.讨论

主动脉夹层的传统治疗主要以开放手术为主，1994年来主动脉腔内修复术以其微创、低并发症发病率已替代开放手术成为首选的治疗方案[2]，但其中20%～30%的患者由于近端锚定区不足问题而限制了其应用[3]。直接封闭左锁骨下动脉而扩展锚定区是主要的应对方法，但随着病例的累积，临床上观察到封闭左锁骨下动脉患者存在不同程度的窃血、上肢无力、甚至导致死亡，左锁骨下动脉的重建符合解剖生理要求，尤其是对左椎动脉优势型患者[4-5]。

目前针对左锁骨下动脉的重建方案包括“杂交”手术、“烟囱”技术、体外“开窗”技术等，但相对应存在出血风险高、手术难度大、并发症多、内漏、支架移位、相对弯曲度大、定制困难等情况而使术后效果不甚满意。

不同患者弓部分支血管的解剖差异较大，精确测量分支血管直径比较困难，因此临床应用受到限制，并且在导入分支支架后存在分支血管内膜撕脱、支架扩张不全或扭曲，分支支架与主体支架贴合不紧密，发生内漏的风险较高[6-7]。重建左锁骨下动脉比较符合人体解剖及生理要求，尤其是对左侧椎动脉优势和大脑Willis环侧支循环建立不佳者应重建[8]。自2004年McWilliams等[9]首次报道主动脉弓部分支原位开窗术后，原位开窗技术得到了快速的发展，而激光原位开窗重建技术相比杂交技术操作容易、可重复性高、创伤小，弥补了烟囱技术分支支架与主动脉支架贴合不紧密导致内漏、支架移位等并发症的不足，同时也避免了体外开窗窗口对合困难导致失败的风险，对于左锁骨下动脉与主动脉弓成角大的病例尤为适合，通过激光原位开窗，可以充分延长近端锚定区，让支架充分过弓，从而大大降低鸟嘴现象，开窗分支支架具主动固定作用，可以明显减少主体支架移位现象。

我们在激光原位开窗术中应用VELAS 30半导体激光仪，输出功率15～18W，光纤直径400nm，波长810nm，激光工作模式为间断模式（作用时间1秒，间隔1秒），一般维持约4秒钟即可开窗成功。球囊跟进扩张以逐步增加扩张内径为原则，根据左锁骨下动脉内径选择合适的扩张球囊，一般首次扩张4mm直径为好，末次扩张球囊内径应小于预定置入分支支架内径的20%为宜[10]。分支支架的置入应进入主动脉支架内垂直距离约10mm方为安全距离，再给予球囊后扩，增加分支支架与开窗口的契合度，避免分支支架脱落移位。左锁骨下动脉内应留存约20mm以上，增加与左锁骨下动脉的接触距离可使分支支架更为稳定，且左锁骨下动脉支架与主动脉支架互为径向支撑，可减少支架远期移位的发生率。激光开窗重建左锁骨下动脉可最大限度减少弓上分支与主动脉弓成角的影响，从小于30度到90度的成角，均是开窗技术的适用范围，较之“烟囱”技术更有优势[11]。但是左锁骨下动脉单开窗病例仅适用于左颈总与左锁骨下动脉距离大于15mm的患者，对距离较近者可以考虑应用双开窗技术应用或者左颈总动脉开窗联合左锁骨下动脉架桥技术。我们的经验提示单开窗技术的开展，必将为多开窗技术的开展奠定良好基础。

目前开展激光开窗重建弓上分支动脉的血管外科中心并不多，但是从目前搜集到的病例随访资料中，激光开窗技术相比于其他的重建方案操作简单，技术难度小，易于掌握推广，并且术后近期随访表明有较为满意的结果。激光单开窗技术的掌握将为适合弓上动脉多开窗的夹层患者提供更好的技术支持，以及更多的选择方案。由于本研究样本量较小、随访时间较短可能存在偏倚，故仍需要长期、更多的数据来进一步验证，并为改进现有技术提供有力支持。