重复经颅磁刺激联合大定风珠汤治疗帕金森流涎1例

林红旭 陆明 王思程

（四川省科学城医院康复医学科 四川 绵阳 621000）

帕金森病（PD）是一种中老年人常见的能引起运动症状和非运动症状的神经退行性疾病。近年来人们从侧重运动症状的研究逐步转向非运动症状的研究。而流涎作为PD患者的常见非运动症状，给患者的社交、生活质量带来了很大的影响，但是目前相关研究无论在数量上还是范围上都较局限[1]。笔者结合传统中药饮片大定风珠汤内服及现代康复疗法重复经颅磁刺激疗法（r-TMS）治疗帕金森病，发现患者的流涎症状得到很好的改善，现报告如下：

1.病例简介

患者男，85岁，汉族。12+年前明确诊断“帕金森病”，因运动障碍、震颤、吐词不清、舌体震颤及流涎，双下肢肿胀，伴有幻觉入住我科。经重复经颅磁刺激、中药饮片大定风珠汤内服、四肢运动康复治疗；除运动症状外，帕金森流涎症状得到很好的改善。

1.1 追溯病史

12+年前无明显诱因出现肢体震颤，运动迟缓，起初为右侧肢体静止性震颤逐渐发展至对侧肢体，并逐渐出现双下肢僵硬感，起步困难，步态小，头颅CT：老年性脑改变。诊断：帕金森氏病。口服“美多芭”治疗。5年前运动障碍及震颤加重，并逐渐出现口角流涎及舌体震颤，采用银杏叶提取注射液 52.5mg qd静滴，复方曲肽注射液2ml qd静滴，吡拉西坦氯化钠注射液4g qd静滴，口服“美多芭0.25mg Q8h+森福罗0.25mg tid”。1年前口服“多巴丝肼片0.1875g Q8h+普拉克索片0.375mg Q8h+卡左双多巴缓释片0.5片qn”控制症状；“尼麦角林片（乐喜林）20mg tid”改善脑功能。其因运动障碍加重，不能行走，震颤、吐词不清、舌体震颤及流涎，双下肢肿胀，伴有幻觉入住我科。

1.2 既往史

有“前列腺增生”病史15+年，目前未服用药物治疗；有“2型糖尿病”病史10+年，最高血糖（空腹）“15.0mmol/L”，现服用“罗格列酮片1片qd+格列吡嗪控释片1片qd”控制血糖，目前血糖（空腹）波动于“6～7mmol/L”之间；有“高血压病”病史10+年，自行服用“苯磺酸氨氯地平片1# qd”降血压，血压波动于“130～160/70～90mmHg”之间；口服“氯吡格雷片（波立维）75mg qd、阿托伐他汀钙片（立普妥）20mg qn”二级预防心脑卒中；半年前患“尿路感染”经治疗好转出院，出院后间断有尿频、尿急口服“左氧氟沙星”症状可改善。

1.3 本次住院期间基本情况

1.3.1 一般情况

患者神志清楚，吐词不清，部分对答切题，食欲可，睡眠差，小便夜尿次数多，3～5次，大便便秘。

1.3.2 体格检查

T：36.3℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：160/86mmHg神志清楚，面具脸，体型肥胖，轮椅入病房。双肺呼吸动度及语颤对等，肋间隙无增宽及变窄，双肺叩为清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率72次/分，律齐，各听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无浅静脉曲张及肠型、胃型。全腹软，无压痛、反跳痛，未扪及包块，肝脾不大，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

1.3.3 专科查体

面具脸，舌体震颤，口角流涎成线状，教师流涎分级法为V级，四肢肌张力增高，成齿轮样增高，双上肢肌力5级，左下肢肌力5级，右下肢肌力4级，双下肢腱反射消失，双下肢轻度凹陷性水肿，指鼻试验欠稳准，跟-膝-胫试验欠稳准，病理征阴性，脑膜刺激征阴性。

1.3.4 辅助检查

2019年5月5 日磁共振：脑内多发缺血梗塞灶，其中左侧丘脑、左侧顶叶病灶为新近梗塞；老年性脑改变。5月6日颅内、颈动脉CTA三维成像：左侧颈内动脉交通段、左侧大脑中动脉M2段管壁少许软斑块；左侧颈内动脉起始部混合斑块，致管腔轻度狭窄；右侧大脑前动脉较左侧大脑前动脉细小；动脉硬化。5月10日：血同型半胱氨酸测定（HCY）21.0umol/L；胱抑素（CYS-C）1.2mg/L。6月20日：血同型半胱氨酸测定（HCY）17.2umol/L；胱抑素（CYS-C）1.94 mg/L。

1.3.5 流涎分级及疗效评定

采用教师流涎分级法（Teacher Drooling Scale，TDS）为流涎评判标准：Ⅰ级：不流涎；Ⅱ级：小量或偶尔流涎；Ⅲ：不时地流；Ⅳ级：经常流，但不成线；Ⅴ级：成线地流，胸前常常弄湿。疗效评定标准：显效：减轻2级以上；有效：减轻1级；无效：流涎症状无改善或加重。

2.诊疗经过及方法

入院后给予银杏叶提取注射液52.5mg qd静滴，复方曲肽2ml qd静滴。口服格列吡嗪控释片5mg qd，盐酸罗格列酮片4mg qd，氯吡格雷片（波立维）75mg qd、阿托伐他汀钙片（立普妥）20mg qn，多巴丝肼片0.1875g Q8h，尼麦角林片（乐喜林）20mg tid，普拉克索片0.375mg tid。四肢综合运动训练、言语训练、运动疗法、双下肢气压治疗常规康复治疗方案。并于此基础上增加重复经颅磁刺激及中药大定风珠汤内服。

重复经颅磁刺激疗法处方：部位：M1区；参数：静息运动阈值32，强度100%，刺激频率1Hz，串簇数量5，脉冲总数1200。每周6次，周日休息1日。

中药大定风珠汤内服处方：白芍（配）18g，阿胶（配）9g，龟板（配）12g，生地（配）18g，火麻仁（配）9g，五味子（配）6g，牡蛎（配）25g，麦冬（配）18g，炙甘草（配）12g，鳖甲（配）12g，石决明（配）30g，珍珠母（配）30g，桑叶（配）9g，杭菊花（配）9g，枸杞（配）9g，太子参（配）15g。

治疗时间：4周后患者病情好转出院。

3.出院情况

3.1 运动情况

能用助行器缓慢行走，平衡感差，需护工看护。

3.2 流涎疗效评估

小量或偶尔流涎，流涎分级为II级，症状减轻3级，达到显效标准。

3.3 辅查情况

血同型半胱氨酸测定（HCY）16.2umol/L；胱抑素（CYS-C）0.95mg/L；均以恢复正常。

4.讨论

随着中国逐渐步入老龄化社会，帕金森病发病率逐年上升，寻求安全、无创、副作用少的治疗方案始终是研究的主要方向之一。谢朝艳经[2]研究发现帕金森病患者流涎与口腔期吞咽困难呈正相关，目前针对帕金森相关性流涎的治疗可应用抗胆碱能药，但是副作用多，老年人耐受力差；注射肉毒杆菌毒素疗效较好，但是最佳质量、最佳注射技术及最佳血清型尚无定论[3-5]。重复经颅磁刺激（r-TMS）具有无创、安全性好、操作简单等特点，已被广泛应用于帕金森（PD）的治疗[6]。有研究表明大定风珠汤治疗能改善帕金森患者运动症状及非运动症状[7-8]，大定风珠汤出自《温病条辨》，具有滋阴息风的功用，主治阴虚动风证；重用生地、麦冬、白芍滋阴养液、柔肝缓急以熄内风，为君药；臣以龟板、鳖甲、牡蛎滋阴潜阳、平肝熄风等，在现代常用来治疗神经性震颤等[9]。本病案患者为高龄男性，基础疾病较为复杂，帕金森病史多年，平素口服相关药物，曾住院时使用静滴改善循环、营养神经的药物均未能改善其流涎症状，故本次入院后除常规治疗方案外，增加重复经颅磁刺激及中药大定风珠汤治疗，结果发现能很好改善其运动症状，同时流涎的症状达到显效的效果，并且实验室水平患者HCY、CYS-C均能得以恢复正常。但是本病案为个案，例数少，是否具有广泛性推广治疗仍需进一步扩大病例研究以明确。