1例高空坠落致胸腹腿部贯通伤患者的急救护理配合

顾兢兢

（海安人民医院手术室 江苏 南通 226600）

贯通伤又称穿透伤，是由致伤器具经皮肤或粘膜穿过深层组织后从对侧穿出，形成第一和第二两个创口，往往口很小，却有很大的潜行损伤，如损伤会潜行于皮下组织，血管甚至贯穿多个器官。我院创伤中心于2019年6月14日收治一例高处坠落致胸腹腿联合贯通伤患者，，现将手术配合及护理要点总结如下：

1.资料与方法

1.1 一般资料

患者，男，52岁，因“高空坠落被钢筋贯穿胸部，腹部，右腿”，急诊至我院就诊，患者于08∶05绿色通道入手术室，入室时面色苍白，精神极度惶恐，呼吸急促，不能平卧，强迫体位，BP：90/70mmhg，SPO2：74%。钢筋直径25mm，长约130cm，贯穿胸部、腹部、右腿，伤口处血痂伴肿胀。08∶13输入悬浮少白细胞红细胞 400ml。08∶30 切割钢筋 BP：118/68mmhg SPO2：100%。08∶25实施全身麻醉，11∶00胸部手术结束腿部扩大清创，BP：120/73mmhg SPO2：100%。

1.2 手术方法及过程

左侧卧位，胸外组医生取右胸后外侧切口长25cm，探查胸腔，发现大量积血，钢筋由右肺下叶后基层穿透入下叶背段，有直径达5cm的破口，未触及心脏，未穿破膈肌至腹部。清除胸腔积血，取出胸腔异物，切除破损的右下肺，止血。缝合胸腔。更换体位为平卧位，重新消毒铺单，清创缝合右下肢。此次抢救历时3小时22分，术中出血1500ml，输注悬浮少白细胞红细胞1900ml，普通冰冻血浆750ml，冷沉淀0.75U×15袋，抢救成功，手术顺利，术毕患者带管送ICU监护治疗。

2.护理措施

2.1 术前护理要点

2.1.1 组建品质团队，多学科会诊 创伤中心立即组建急救小组：由骨科组、胸外组、普外科、血管外科、ICU医生组成的医生团队，手术室团队和消防官兵组成，由医务科科长负责总指挥。

2.1.2 充分的病情评估与物品准备 清创包、开胸包、骨科器械包、血管吻合器械包、血管缝线和止血材料，荷包钳、荷包针、胃管、十二指肠管等；配备升温毯，消毒液，大量冲洗液放入37℃的恒温温箱，肢体压力充气泵，抢救车和急救药。冷沉淀、红细胞、和血浆。

2.1.3 心理评估与干预 考虑到患者心理压力巨大，巡回护士和麻醉医生在手术室门口等待迎接患者，用温和的语气，关心的表情和患者核对并平稳快速的将患者接入手术间。巡回护士立即用安慰鼓励的言语安抚患者，嘱其放松，，减少患者恐惧。

2.2 术中护理配合要点

2.2.1 巡回护士配合要点

2.2.1.1 体位护理，防止二次损伤 ①患者由急诊平车接入手术室，对平车进行物表消毒后直接推入手术间，减少过床搬运带来的风险。②协助麻醉师气管插管时，一人扶钢筋，一人扶住患者肩部，一人扶着患者头颈部，使患者头颈部后仰，麻醉医生蹲下后，在可视喉镜下行气管插管。③将患者从转运平车移至手术床时，我们预先在正确的位置放好腋下垫，整理好各类管路和心电监护连线，头和脚部各2人负责，胸肩部，臀部左右各由2人负责，由扶着头部的人发号施令，将患者搬至手术床，搬运过程中，保持动作的一致与轻柔。

2.2.1.2 配合消防切断钢筋与火灾预防 考虑到切割时会产生火花，会有火灾的风险。①消防员在进行切割钢筋前，褪去患者身上的化纤材质的衣物，改用棉质布单覆盖，提前备好灭火器，用大中单覆盖病人口鼻部，遮住气管导管。②切割部位靠近麻醉吸氧管路，处于富氧环境，用大中单在切割点与气管导管之间形成一个屏障。

2.2.1.3 动静脉损伤的抢救 ①拔除胸部钢筋前，备好。②根据血压，休克指数加温加压输血，输液，术中严密监测输液速度和量，加强心肺功能的监测，防止发生肺水肿或左心衰竭。③术中注意观察患者出入量的情况。

2.2.1.4 体温管理 ①术前充分给患者保暖，再接到患者时将手术间温度调至25℃，将患者身上沾了血的湿衣服剪掉，给予加温棉被保暖。②将消毒液和冲洗液放温箱内加热至37℃后使用，患者所输注的所有液体都使用输液加温仪进行加温，切割钢筋冲洗时避免敷料潮湿。③摆放体位速度快，避免暴露时间长。

2.2.1.5 预防感染 ①患者在移至手术床之前褪去身上的脏衣服。②拔除右下肢钢筋前，用0.5%的碘伏和生理盐水消毒钢筋的尾端，再拔除。待胸部手术抢救结束后，再次进行清创缝合。③切除右下肺叶后，用37℃的生理盐水2000ml进行反复冲洗。

2.3 术后处理

①患者有肋骨骨折，不宜过多搬运，提前通知ICU将床消毒处理后送至手术室，由麻醉医生、手术医生、巡回护士、护理员共同搬运患者。搬运时动作协调一致，由麻醉医生发出口令，轻抬轻放。②患者术中放置胸腔闭式引流管，为了保持胸腔引流的密闭性，防止引流液倒流而发生逆行感染，要确保患者的胸腔引流瓶液平面低于胸腔引流口平面至少60cm。转运途中，防止胸腔管与外界相通，用双钳双向夹管，将钳子的有齿端用胶套包裹，防止损伤引流管。③跟ICU护士做好交接。

3.小结

胸腹部贯穿伤患者伤势重、病情急，合并症多，医护人员须争分夺秒积极抢救患者。因此，手术室护士需要有良好的心理素质、高度的责任心、娴熟的护理技术、扎实的理论基础与实践经验，并具有一定的应急和快速反应能力。多学科联合诊疗，不同专业的人员密切配合和支持，充分发挥团队力量，保证患者在最快的时间得到最高效全面的救治，这也充分体现平时实景演练的重要性。针对患者的病情，保证绿色通道畅通的前提下，术前有效的心理支持，充分的物品准备，体位合理摆放，防止二次损伤，加强病情观察和预防手术部位感染，和术中低体温，保证手术安全。在患者生命体征不稳定，可能伤及重要血管时，巡回护士运用快速康复理念，一边配合麻醉医生迅速反应加大补液速度，加压输血，一边秉持“先救命，后治伤”的原则，把握“黄金一小时”配合消防切断连接腿部钢筋，配合医生拔除腿部钢筋，给胸部手术争取时间。器械护士与手术医生配合默契，急中求稳，在最短的时间内备好并递上医生所需物品，严格执行无菌技术和隔离技术，确保手术顺利完成。