关注餐后血糖，预混胰岛素助力多维度血糖管理

母义明

解放军总医院第一医学中心内分泌科，北京 100853

1 餐后高血糖的危害

空腹血糖（FPG）和餐后血糖（PPG）升高共同决定糖化血红蛋白（Hemoglobin A1c，HbA1c）的水平［1］。而T2DM患者PPG升高较FPG升高更早出现，且贯穿整个病程［2］。一项来自中国台湾人群的随机对照研究（Randomized Controlled Trial，RCT）［3］发现，当HbA1c接近达标（＜7.1%）时，PPG对24 h高血糖的相对贡献显著高于FPG（P＜0.001），而当HbA1c水平在7.1%～12.7%时，PPG与FPG对高血糖的相对贡献度无显著差异。

流行病学数据显示，新诊断中国T2DM患者中单纯餐后血糖升高比例高达50%［1］。一项基于近20万中国成年人的多中心、前瞻性研究（4C研究）［4］发现单纯糖耐量受损（Impaired Glucose Tolerance，IGT）的糖尿病累积发生风险高于单纯空腹血糖受损（Impaired Fasting Glucose，IFG）或单纯HbA1c升高者，说明PPG升高的糖尿病前期人群更容易进展为糖尿病。PPG升高导致血糖波动增加，血糖波动可增加胰岛细胞功能损伤，进一步加速疾病发展［5］。既往研究表明相较于FPG升高，PPG升高与血管硬化可能更相关［6］，而血管硬化是心血管事件及死亡的独立预测因子。其后有多项研究［7］证实PPG与心血管事件、死亡等的相关性更强。而4C研究也发现糖尿病患者2 h血糖（2 h PPG）≥11.1 mmol/L（200 mg/dL）是心血管疾病（Cardiovascular Disease，CVD）、肿瘤及全因死亡的独立危险因素（图1）。因此PPG升高不仅影响HbA1c达标而且影响糖尿病的远期预后。

2 兼顾餐后，远期获益—降低餐后高血糖的重要性

我国大型流行病学调查正在逐渐重视餐后血糖的检测。自2007年开始在流调中采用了OGTT的方法来检测PPG升高的人群。《中国T2DM患者餐后高血糖管理专家共识》［1］推荐，使用降糖药物，尤其是降低PPG的药物时就推荐检测PPG。《中国血糖监测临床应用指南》［8］推荐应常规密切监测PPG，但在临床实践中PPG的监测率及达标率令人堪忧。一项来自加拿大的观察性研究［9］显示，在T2DM患者中仅有1/3进行了PPG监测，在监测PPG的患者中也仅有1/3达到推荐的PPG目标值。

在我国，《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》（简称2017 CDS指南）建议，T2DM非空腹血糖（包括PPG）控制目标应＜10 mmol/L［10］，且有研究显示中国人群餐后血糖增幅正常参考范围应＜2.2 mmol/L［11］。PPG达标且增幅控制在正常范围可以带来远期的获益。对公务员人群进行长期观察的White Hall研究［12］显示，以2 h PPG增高定义的糖尿病前期人群待PPG恢复正常后,其CVD或亡的风险下降了近50%。另外一项荟萃分析［13］发现在糖尿病患者中，将PPG增幅控制在标准范围内能够观察到心血管事件的显著减少。同时，对于PPG升高的患者，降低PPG可以减少其更频繁就医及慢性并发症高风险带来的经济负担［14,15］。

3 预混胰岛素类似兼顾PPG，控糖更有力

那么如何有效降低PPG？研究［16,17］表明饮食和运动可以一定程度上降低PPG，如减少高血糖生成指数食物的摄入、增加乳清蛋白及增加大分子营养物质的摄入，进行常规有氧运动能够促进餐后血糖控制等。

其次合理选择降低PPG的药物。胰岛素相比较口服降糖药物具有更为显著的降糖能力［18］。T2DM疾病早期，中国人群的早相胰岛素分泌不足现象已十分严重［19］。而大部分患者在起始胰岛素治疗时已处于疾病中晚期阶段，严重影响患者生活质量［20］。2017 CDS指南推荐T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，应尽早（3个月）开始胰岛素治疗。然而，BEYOND Ⅲ研究［21］显示起始基础胰岛素治疗24周后，2 h PPG增幅仍高于2.2 mmol/L，且FPG控制越严格，PPG增幅越大。PPG增幅加大将导致血糖波动进而加速T2DM的进展。因此，T2DM起始胰岛素后方案转换的临床指导建议［22］推荐，当患者使用基础胰岛素后存在这些情况时：治疗3个月，FPG已达标，但HbA1c或PPG仍高于目标值；或基础胰岛素日剂量超过0.4～0.6 IU/（kg·d）；或基础胰岛素治疗后，PPG增幅≥3 mmol/L，可转换为兼顾PPG的降糖方案，如预混胰岛素治疗。

以门冬胰岛素30为代表的预混胰岛素类似物同时含有餐时和基础胰岛素，无论从药效学还是药代动力学均可以同时控制PPG和FPG［23］（图2）。

INITIATE研究［24］显示，与甘精胰岛素相比，起始门冬胰岛素30治疗可显著改善餐后血糖控制（P＜0.05）。在1-2-3研究［25,26］中显示，随着门冬胰岛素30针数的增加，可兼顾的PPG由一餐增加到三餐，使血糖达标率显著增加（从41%增加到77%），而低血糖风险并未增加（图3）。与基础胰岛素相比，起始门冬胰岛素30血糖控制更优，HbA1c降幅显著优于甘精胰岛素，且低血糖发生率并未增高［27］。此外，基于中国数据的分析显示，门冬胰岛素30与其他胰岛素治疗方案相比，能够节省治疗费用，总治疗成本更低［28-30］。

旨在优化药品费用结构，提高医保基金的使用效率的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2019版)将门冬胰岛素30的医保报销范围定义为1型糖尿病患者和其他短效胰岛素或口服药难以控制的T2DM患者，将更好地惠及糖尿病患者。

4 结语

T2DM患者PPG升高较FPG升高更早出现，并持续整个病程。PPG升高除了影响HbA1c达标，与糖尿病并发症及死亡的发生风险也显著相关。门冬胰岛素30含有餐时胰岛素和基础胰岛素，可以同时控制PPG和FPG，减少血糖波动幅度。起始门冬胰岛素30治疗较基础胰岛素显著改善血糖控制；同时，与其他胰岛素治疗方案相比，总治疗成本更低。顺应医保改革方针，门冬胰岛素30未来将惠及更多患者。