美国整合医学在癌症幸存者中的应用研究现状及启示

刘丽星，陆卫东，冯利

1.国家癌症中心，国家肿瘤临床医学研究中心，中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院，北京 100021；2.哈佛医学院达纳法伯癌症研究院，美国 波士顿 02138

据2018 年全球癌症负担状况报告（GLOBOCAN 2018），2018 年全球新增1810 万例癌症患者，亚洲约占48.4%；死亡960 万例，亚洲占57.3%[1]。全球疾病负担研究（Global Burden of Disease Study 2016，GBD）显示，2006－2016 年，肿瘤死亡人数增加17.8%，成为仅次于心脑血管疾病的第二大因素[2]。我国国家癌症中心2018 年初发表了全国449 个登记处提交的2014 年肿瘤登记资料显示，2014 年全国恶性肿瘤新发380.4 万例，发病率为278.07 例/10 万人，死亡率为167.89 例/10 万人[3]。

随着我国人口老龄化，恶性肿瘤发病率逐渐上升，癌症作为主要死因日益突出，因此相关研究和治疗是现今医学重要热点内容。另一方面，随着肿瘤防控措施的加强，相比1991－1995 年确诊患者，我国2010－2014 年在食管癌、胃癌、肺癌方面5 年生存率有较高的增长。但在前列腺癌、淋巴瘤等方面，我国癌症患者5 年生存率与美国差距较大。资料显示，2010－2014 年，美国确诊为前列腺癌患者5 年生存率为97.4%，我国为69.2%；淋巴瘤5 年生存率美国为68.1%，我国为38.3%[4]。目前，我国在脑血管疾病后期的康复管理方面颇有成效，中药、针灸、康复医学发挥重要作用。但在癌症幸存者照料（cancer survivorship care）领域仍待发展，对癌症患者进行综合照料管理对提高生活质量及延长生存期具有重要临床意义。美国在癌症幸存者照料领域已颇具规模，兹就美国癌症幸存者生存照料管理现状进行概述，并对我国癌症幸存者照料领域作一展望。

1 整合医学

美国学术健康中心整合医学联合会（Consortium of Academic Health Centers for Integrative Medicine）对整合医学的定义为:“整合医学是注重证据的医学实践，它重申了医学的重要性，注重医师和病人的关系，关注整个人（身体、心灵和精神），并且利用所有适当的治疗方式、卫生保健专业人员和学科来达到最佳的健康和愈合。”[5]可见，整合医学不是补充和替代医学的同义词，而是具有更大的意义和使命，因为要求恢复医学对健康和愈合的关注，并强调以患者与医师关系为中心。整合医学把医学带回自己的根，重新关注患者整体和注重患者与医生关系的首要地位。大多数会员机构将中医的许多要素（如针灸、草药、推拿、按摩等）作为其治疗和促进健康的一部分。中医在美国有着广泛的应用，并成为美国整合医学中最为重要的组成部分[5-6]。

2 癌症幸存者照料

1985 年，一位美国罹患癌症的年轻医生引起大家对肿瘤康复的关注，并于1986 年召集肿瘤专家成立美国国家癌症生存状态联盟（The National Coalition for Cancer Survivorship，NCCS），该机构的成立者们宣称“从诊断那一刻起直至生命结束，一个被诊断为癌症的个人成为一个幸存者”[7]。另外，经过50 年努力和探索，美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）、美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）陆续推出癌症幸存者指南，关注的内容也逐渐具体细化为如乏力、化疗导致周围神经损伤、心脏功能受损、焦虑与抑郁症状及生育问题等，包含幸存者身体、心灵、精神、社会等各方面可能存在的问题，倡导多学科领域协同，帮助患者更好地回归家庭和社会。

3 整合医学在癌症幸存者照料中的应用及研究

癌症幸存者面临许多晚期和长期的治疗药物毒性，如疼痛、疲劳、神经损害、淋巴水肿、心脏病、睡眠困难、体质量增加、认知功能障碍及性功能障碍等。有研究对171 例癌症患者（女性74%，男性26%，平均年龄64.6 岁）进行最痛苦的症状调查，依次为担心复发（52%）、压力（43%）、疲劳（43%）、睡眠困难（33%）和体质量增加（31%）[8]。癌症治疗的不良反应，影响超过50%的癌症患者[9-10]，13%～79%肿瘤患者有焦虑症状[11]，将近一半的患者癌症疼痛未得到治疗，而阿片类镇痛药在癌症治疗中的过度使用可能导致阿片类药物耐受性或依赖性和不良反应，如恶心、便秘。中医作为整合医学最为重要的组成部分，针灸、气功、推拿按摩目前在癌症幸存者照料康复中起着重要作用。有报道，对美国中西部医院1833 例肿瘤患者疼痛及焦虑并发症的整合医学干预效果观察发现，接受整合医学治疗后，患者平均疼痛减轻46.9%，焦虑减轻56.1%，且在所运用的整合疗法中，肢体锻炼和中医的效果最佳[12]。2006 年的一项关于整合医学的使用率调查显示，其在美国成人癌症患者中占40.5%[13]。而2012 年对整合医学在乳腺癌患者使用情况的荟萃分析显示，美国约有50%的乳腺癌患者使用整合医学[14]。表明癌症患者对整合医学的接受度和使用度逐渐增加。

3.1 针灸

针灸已被广泛用于治疗癌症相关疼痛、疲乏、癌症相关失眠、乳腺癌相关潮热和化疗后引起的周围神经病变。哈佛医学院肿瘤医院Lu 等[15]对癌症相关性疼痛临床文献研究表明，对化疗、放疗、内分泌治疗及手术后的相关癌痛，针灸具有较好的止痛作用。而一项随机对照临床试验以探讨针刺治疗化疗后骨髓抑制的疗效，采用标准化针灸方案，手动加电刺激，治疗频率为每周2～3 次，共10 周，自化疗前1 周开始。针刺组白细胞值在第3 周期化疗第1 日显著高于对照组，针刺组2～4 级白细胞减少的发生率低于对照组（P＝0.02），2 组血浆粒细胞集落刺激因子差异无统计学意义[16]，更确定针灸对化疗引起的白细胞减少的临床疗效这一重要结果。有学者回顾了针灸对各种常见癌症症状的影响的随机临床试验，认为针灸在治疗以下癌症症状方面具有潜在作用，如疼痛、恶心和呕吐、口干、潮热、疲劳、焦虑、抑郁和失眠，安全性高，不良反应很小，因此建议医护人员应该对癌症患者使用针灸持开放态度[17]。有报道在周围神经病变患者中的初步研究结果，样本包括17 例被诊断为化疗引起的周围神经病变患者，接受6 周针灸治疗，其中85%的患者神经病变症状得以改善。只有18%无变化，且近一半的患者睡眠也同时得到改善[18]。美国整合肿瘤学协会（The Society for Integrative Oncology，SIO）的“整合肿瘤学实践指南”强烈支持在疼痛控制不佳、其他治疗方式有临床显著副作用时或在复发时，使用针灸、按摩作为疼痛控制的推荐补充疗法[19]。SIO 还推荐针灸作为化疗时恶心呕吐的补充疗法。2016 年，ASCO 发表了一份与慢性疼痛相关的实践指南，作为第一个在成人癌症幸存者中慢性疼痛的管理指南，针灸、按摩和音乐疗法被ASCO 癌症幸存者慢性疼痛指南推荐[20]。

3.2 中药

由于对草药质量和纯度缺乏监测手段，以及运用中药材可能会对化疗药物产生相互作用的担心，草药的运用和推广在西方国家一直受限。目前只有Cleveland Clinic（克利夫兰医学中心）一家医院的中医门诊设有中草药服务。可喜的是，我国传统经方黄芩汤（YH906）已获得美国FDA 的Ⅱ期临床试验审批，在与化疗及放疗联合使用，可能发挥协同作用以提高中位生存期及减少治疗相关不良反应等作用。随着中药安全性和有效性临床试验的证据的增加，中药将会在肿瘤治疗与康复中发挥更广阔的作用。

3.3 气功与太极

气功不仅仅是一种缓慢、放松的运动，也常用来减轻癌症患者的焦虑、疲劳和疼痛，增强免疫力，改善身体和情感平衡[21]。南加州大学进行了一项关于太极拳干预90 例乳腺癌患者失眠的随机、部分盲法、

非劣效临床试验，对90 例患者进行为期3 个月的干预，对照组干预措施为失眠行为疗法的金标准——认知行为疗法，随访观察15 个月，发现太极拳组的失眠缓解率为37.9%，且睡眠质量及失眠相关症状等有明显改善，非劣效于认知行为疗法（46.2%）[22]。Larkey等[23]进行了太极拳干预87 名绝经后乳腺癌幸存者（0～Ⅲ期，40～75 岁）疲劳症状的双盲随机对照试验，干预12 周后进行3 个月随访，结果与对照组相比，太极拳组疲劳显著降低（P＝0.005），但在抑郁和睡眠质量方面无显著差异。

3.4 推拿

在美国各大医院的整合医学中心，有多种形式的按摩，有些与我国传统的推拿有交叉，更多的则是在不同压力水平下拉伸特定肌肉和其他结缔组织。美国国家癌症研究所敦促按摩治疗师对所有癌症患者采取预防措施，避免按摩身体的特定易损部位，包括开放性伤口、瘀伤、皮肤破裂、静脉血凝块、肿瘤部位、医疗设备（如引流）附近或敏感皮肤。多项研究表明，按摩可减轻癌症相关性疼痛[24-26]。

3.5 瑜伽

瑜伽是一种心身练习，技巧包括道德的日常生活（yamas 和niyamas）、身体姿势（体式）、呼吸技巧（pranayama）和冥想训练（dhyana），常被用于改善癌症患者包括压力、焦虑、抑郁和疲劳，以及增加身体活动。来自明尼苏达儿童医院的一项临床试验发现，对儿童及青少年癌症患者实施瑜伽干预4 周后，与等待组相比，瑜伽组在癌症相关性疲劳、睡眠、焦虑方面有明显改善[27]。在老年癌症患者中，瑜伽干预也可减少癌症相关的疲劳。北卡罗来那大学对97 例老年癌症幸存者（60 岁以上）进行4 周的瑜伽干预显示，可显著减轻癌症相关性疲劳[28]。

3.6 音乐治疗

音乐治疗分为音乐疗法（music therapy）和音乐医学（music medicine）。音乐疗法是音乐治疗师评估患者的长处和需求，并提供所指示的治疗，如创作、唱歌、移动和听音乐；音乐医学干预可被描述为被动的（如在医疗干预听预先准备的音乐）。在英国66 个癌症中心的多中心、前瞻性癌症患者调查中，30%的参与者报告在治疗结束时及6 个月后，如何应对疾病复发的恐惧、对晚期治疗效果及死亡的恐惧是他们较为关心的[29-30]。癌症治疗中，音乐疗法用于解决各种生理、情感、认知及社会需求。一项包含52 个试验共有3731 名参与者的关于音乐疗法对癌症患者的心身影响的Meta 分析，其纳入的音乐疗法干预为患者

听由受过训练的音乐治疗师提供预先录制的音乐，结果显示音乐干预可能对焦虑、痛苦、癌症相关疲劳和生活质量具有益作用[31]。此外，音乐可能对心率、呼吸频率和血压有一定的影响。另一项关于音乐疗法的荟萃分析显示，音乐干预显著改善癌症患者的焦虑、抑郁、疼痛和疲劳。由患者选择的音乐而不是治疗师提供特定的音乐是减轻焦虑影响作用大小的主要因素[32]。Bradt 等[33]研究比较了音乐疗法和音乐医学干预对癌症患者心理结果和疼痛的影响，该研究采用混合方法进行干预设计，31 例成年癌症患者参加了两部分，部分涉及与音乐治疗师互动音乐制作，另一部分是在没有治疗师在场的情况下收听预先录制的音乐，并评估情绪、焦虑、放松和疼痛。定量数据表明，这2 种干预同样有效地提高目标的结果。然而，77.4%的参与者表示对音乐治疗师会话的偏好，可能因为音乐治疗师帮助参与者挖掘自身参与感和创造力，增加趣味性，并通过音乐表达情感。

3.7 饮食与营养

既往研究发现不健康的饮食模式在癌症患者中较为普遍，而随着水果和蔬菜的摄入增加，癌症患者的存活率提高，全食、植物性饮食已被证明能减少新诊断癌症患者的全身炎症，表明饮食与营养干预的可行性[34-35]。一项旨在同时提供情绪支持和烹饪教育的烹饪小组干预包括结构化饮食教育、“动手”烹饪会议，以及由心理健康专家和营养师领导的小组讨论。干预组（n＝96）在健康相关生活质量和积极情感方面（使用经验证的积极和消极情感表20 项量表）比候补对照组（n＝88）有显著改善[36]。在亚利桑那大学研究人员管理的3080 例乳腺癌幸存者中进行的妇女健康饮食生活研究揭示了蔬菜摄入可能与乳腺癌复发或新事件相关[37]。韦恩州立大学卡曼诺斯癌症研究所研究发现，绿茶多酚表没食子酸酯通过作用于DNA 修复核酸内切酶ERCC1-XPF 以增强顺铂抗肿瘤细胞的作用[38]。

4 展望

整合医学在肿瘤幸存者照料中是一个新兴的领域，有助于癌症和癌症治疗相关症状的缓解和改善身体状态和心理健康。在美国整合医学的实践中，包含的形式有很多，除上述治疗方法，还有运动、冥想、灵气、艺术等形式。YUN 等调查[39]美国45 家国家级综合性癌症研究中心的整合医学2009－2016 年发展情况，45 个由国家癌症研究所（National Cancer Institute）指定的综合癌症中心网站上提到的最常见的综合药物治疗是运动（97.8%）和针灸与冥想（88.9%），其次是瑜伽（86.7%）、按摩（84.4%）和音乐疗法（82.2%）。大多数网站还提供营养（95.6%）、膳食补充剂（93.3%）和草药（88.9%）的信息。与2009 年相比，针灸、按摩、冥想、气功和瑜伽等均有统计学意义的增加。美国综合性癌症中心越来越多地在其网站上呈现整合医学内容，并向患者提供这些服务。但因文化认可度、药物质量及安全性等方面原因，中药的运用还很受限，今后随着越来越多的循证学证据增加，中药会在癌症幸存者照料康复治疗领域中发挥重要作用。

借鉴美国整合医学和肿瘤幸存者照料领域的发展，对我国相关领域发展有以下几点启示和展望:

首先，培养癌症幸存者照料意识，将焦点立足于患者作为个人整体，形成防控、治疗、康复全程照料，多渠道为患者提供肿瘤科普知识，增加患者、家庭、社会对肿瘤的认识，一定程度上也能削弱患者对疾病的恐惧，增强带瘤生存幸福感，能更好回归社会、工作和家庭生活。

其次，深度挖掘中医学的宝库，充分发挥中医药在肿瘤幸存者照料康复方面明显的优势和特色。纵观美国整合医学治疗手段，中医占据主要部分。中医强调以人为本的综合调养，重视情志的调节。中医理论自古就有五音入五脏之说；在运动锻炼方面，有传统气功、五禽戏、太极拳、八段锦；中医注重顾护胃气，药食同源，调整阴阳，扶正固本；中医强调治未病，“未病先防，既病防变，愈后防复”。这些都与现代肿瘤康复理念相合，但我国迄今未有效运用在肿瘤幸存者照料康复中，其原因除经济水平受限，更多是社会各方面对癌症治疗后期患者生活质量意识缺乏重视，未形成肿瘤幸存者照料理念。

再次，综合管理患者，紧密联系多学科团队，构建以患者为中心的综合服务模式是癌症幸存者照料的发展方向。调动医、患、家庭、社会各方面积极性，多学科合作，建立综合肿瘤幸存者照料体系及方案。

最后，形成适合癌症幸存者照料康复的中医药评价体系。目前肿瘤中医临床研究已取得初步结果，应借助现代科学手段获得中医药防治癌症大数据信息，提供符合中医特色与规律的循证医学依据，规范中医个体化治疗，开展癌症幸存者中医照料理论和临床研究，研发具有可推广性的癌症幸存者中医照料康复共性技术和诊疗方案，形成具有高质量临床研究证据的中医康复技术或方案，建立具有中医特色的癌症幸存者照料康复结局评价方法，形成中医癌症幸存者照料康复指南。