补土伏火理论指导便秘的针灸选穴

古海媚，何萍萍，曾祥云，许少金，罗湛滨

1.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405；2.广东省中医院，广东 广州 510120

便秘以排便不畅、性状硬结为主要特征。中医学认为，“滞”为便秘主要特点，“通”为其主要治法，但长期大量使用通下药会损伤正气，而针灸则无此弊端。兹结合郑钦安“补土伏火”理论，就针灸治疗便秘选穴探讨如下。

1 补土伏火

《素问·阴阳应象大论篇》有“水火者，阴阳之征兆”，以“火”的形象代表“阳”的抽象。“火”即阳气，为生之始、人之本，运动不息，故《素问·生气通天论篇》有“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”。郑钦安对火的理解源于八卦中的坎卦，坎卦居至阴之地，属水，合于人体则为肾，然先天之本、元气之始、立命之根均源于二阴之中的坎中一点真阳。《医理真传》提出“水盛一分，龙亦盛一分……是龙之因水盛而游，非龙之不潜而反其常”，龙即火，为坎中一阳，水即阴，若阴盛，则火亦盛而不能潜，故真阳上浮为邪，可见一派虚火内扰之证。此非阴虚火旺之证，不能以滋阴降火为法，以免“虚虚之戒”，此火乃立命之火，故郑钦安认为应引火归源，并提出“补土伏火”之法。所谓“伏火”，一为补衰微之阳气，即“如今之人将火煽红，而不覆之以灰，虽焰，不久即灭，覆之以灰，火得伏即可久存……若附子、甘草二物，附子即火也，甘草即土也……即以补人身立命之至极”，以土喻灰，无灰之火燃其一时，未能尽力而没落；覆灰之火方能持久，物善其用。仲景所创四逆辈中附子与甘草的配伍，回阳第一药附子配以至甜之甘草，才是回阳救逆、补火助阳最大的效用，如《医学真传·卷二》所言“无后天而先天亦不生”。二为潜外越之阳气。元阳不居其位，不谋立命之政，反为邪火妄动。“然五行之要在中土，火无土不潜藏”，真阳厚土，一母一子，一下一上，以先天生后天，以后天资先天，得丰沃之土地镇降之力，真阳得以抑制上浮之势。“脾土太弱，不能伏火，火不潜藏，真阳之气外越”，土薄力弱，中焦枢机无以调畅气机升降，则气之阳顺势上炎，气之阴被动下移，人体属外、属上、属阳之官则一派阴虚阳盛之象，此扭转在于中气斡旋，四维运转，气归原位。即“运中土，溉四旁，保肾气”[1]。

2 便秘病机

便秘的基本病机为大肠传导失常[2]。大肠居腹中，承接小肠泌别清浊，以通畅为本，传化物为用，以除糟粕，所谓“传导之官”。大肠“通”而能“传”的功能有赖于气的推动和津液的润泽。气为阳，以动为用。《素问·六微旨大论篇》有“升降息则气立孤危……非升降，则无以生长化收藏”，左升之肝气与脾气，右降之肺气、胃气，龙虎回环，协调统一，方能气机调畅，生命活动因而运行周转，迭积之肠环一起一伏，连续不断。糟粕化为粪便赖于津液加添。《素问·经脉别论篇》将津液代谢描述为“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，若脾失健运，肺气壅塞，肾无蒸化，肝气郁滞，三焦不通，则津亏液损，大肠失泽，粪便坚硬。

3 补土伏火与便秘

郑钦安认为，气衰血虚为老年人便秘之缘由。气本于阳，元阳以气的形式维持人体生命活动，而年老者元阳虚，精气耗，若加之下焦无阳，阴寒内生，发为大便秘结，治以甘草干姜汤主之。甘草为大甘至甜之品，干姜温阳之药主入中焦，甘草补土，干姜温中，中土之要，得以恢复，补土伏火，下焦真阳，得以资生，火足气运，一气周流，大肠之气，推进蠕动，结便排出。而血虚之由为阴亏，火愈旺则阴愈损，阴血衰微，不能荣泽滑顺肠道，大便艰涩难排。“壮火食气”，伤阴之火为壮火，源于真阳，真阳外越，则阴生无源，加之邪火侵袭，则阴液受损。阳为始，阴随生，阴阳同源，方选仲景当归补血汤加黑姜、甘草、葱、酒等温中补土之药。补土伏壮火，并生化阴阳，加之黄芪为阳，当归为阴，从阳引阴，则“阴得阳升而泉源不竭”。“少火生气”，阴液来复，则大便润泽。

4 针灸选穴

4.1 补中土、健脾胃

取脾俞、胃俞、章门、中脘、天枢、大横、腹结、足三里、阴陵泉、公孙、外关。《素问·太阴阳明论篇》有“土者生万物而法天地”，又“灌四傍”，中土为脾胃之藏象，中土以万物资生之姿恩泽自然，脾胃以气血之源之态涵养全身。《诸病源候论》有“脾胃二气相为表里”，脾居里，为太阴湿土，胃守外，为阳明燥土，脾胃相合，阴平阳秘，方能共生气血，化生他源。脏腑之气有阴阳两性，可输注于阴阳两地，居阳位者为俞，身阴地者为募。脾胃之阳加于俞穴，则有脾俞、胃俞；中焦之气合于募穴，则有章门、中脘。土居中焦，为五行之要，脾胃为脏腑之中枢，脾之募章门亦为脏之气，胃之募中脘亦为腑之气，因此章门、中脘为八会穴之脏会和腑会。脾胃二俞为足太阳膀胱经腧穴，因气街之由，有“气在腹者，止之背俞”之言。俞募二穴，一背一腹，前后包围，直达脏腑，即《难经》“阴阳经络，气相交贯，脏腑腹背，气相通应”。此四穴合用，俞募相配，起中土阴阳共补、脏腑气血共生之效。便秘之腑，结于大肠，取募之穴，勿忘天枢。《素问·六微旨大论篇》“天枢之上，天气主之；天枢之下，地气主之”，天枢位于脐旁，为气机升清降浊之枢纽，协助脾升清胃降浊的气机运行。天枢属足阳明胃经，为大肠之气结聚之募穴，《针灸甲乙经》有“大肠胀者，天枢主之”，可加强大肠传导之力，为治疗便秘要穴。大横为脐中旁开4 寸，

腹结为大横下1.3 寸，均属足太阴脾经入腹之穴。《灵枢·经筋》有“上腹，结于脐，循腹里”，腹结为腹气结聚之处，大横为脾经与阴维脉交会穴，内应大肠，此二穴可健脾理气、调肠通腑。足三里为足阳明胃经合穴，胃之下合穴，胃经之气及胃腑之气在此会合，属阳；阴陵泉为足太阴脾经合穴，脾经之气合于脾脏之气，属阴。足三里可健脾胃、助运化、补中气、畅气机，阴陵泉可运中焦、行气血、化水湿、调肠胃，二者不仅功用相得益彰，更以阴阳之性相辅相成、互根互用，共成培土理气、和肠消滞、阴阳互引之效。主穴至此，合而针之已收获君臣之效，而公孙、支沟则为佐使之义。公孙为足太阴脾经之络穴，相络于足阳明胃经，并通于冲脉；外关为手少阳三焦经的络穴，通阳维经，通行三焦，畅顺气机。配此二穴，加快正经、奇经、络脉相通之力，使主穴成效更著。

4.2 温真阳

选穴:太溪、肾俞、神阙、石门、石关、大椎、太白。阳气本于肾，外为卫之气，《灵枢·营卫生会》有“营出于中焦，卫出于下焦”，《医理真传·六经定法贯解》:“先天之真阳原寄于肾……真阳之气机发动，必先行于太阳经，而后行于诸经。”元阳出于肾，经三焦及经络以卫阳之态温养肌肤、防御外邪。温阳以温肾阳为主，温卫阳为辅。太溪，为肾脏之气经三焦运行而最终留止之地，为足少阴肾经原穴，《灵枢·九针十二原》有“五脏六腑之有疾者，皆取其原也”，针太溪，可滋肾阴、壮肾阳，故《针灸甲乙经》有“大便难……太溪主之”。肾俞为肾阳输注之俞穴，位于巨阳之脉，属阳中之阳，以灸为主。艾叶之温加火之热注于肾俞，力求扶阳之气直中先天之位。神阙为任脉经穴，灸神阙可带动人体能量转化为阴阳气血津液，以温通元阳。石门为三焦之募，属任脉，又称丹田，为气之门户，主气之开启，《普济方·针灸》有“治大便寒气结，心坚满，穴石门，灸百壮”；石关为肾脉之腧，通于冲脉，主阳气之闭。灸此二穴，可畅顺气之启闭，条达阳气运行。大椎居阳脉之海，手足三阳经交会之处，为诸阳之会，外应卫阳。《素问·骨空论篇》有“灸寒热之法，先灸项大椎”，针灸大椎，可振奋阳气，温补卫阳，解表散寒。最后辅以太白，为足太阴脾经输穴、原穴，脾土之气经此可生肺金之气，后天气血化为肺卫之气，以助卫阳之功。总之，针灸上述温阳众穴，有培阳固本、卫外扶阳之效。

4.3 潜浮阳

选穴:引气归元（中脘、下脘、气海、关元）及三阴交、涌泉、支沟。阳衰于下则浮于上，此阳即为坎中真阳，潜镇浮阳，既能上清虚火，还可温补肾阳，此为一法两得。引气归元四穴均属任脉。气海，“生气之海”（出自《铜人腧穴针灸图经》），先天元气由此生发，《针灸大成》谓其主大便不通；关元为小肠之募，为元阴元阳门关之处；中脘、下脘理中焦、调气血，气海、关元培元气、固肾气，四穴合用，以中焦之力，引上焦虚阳之气归于下焦，达引气归元之效。三阴交属足太阴脾经，为足三阴经交会之穴，功效滋阴，针之可健脾和胃、滋补肝肾；涌泉为足少阴肾经井穴，乃肾气所起之处，《灵枢·五邪》有“大便难……取之涌泉”，涌泉处人体最接近地面之处，必然有清降之力，针刺涌泉可清肾热、降阴火；支沟为手少阳三焦经穴，可调三焦之气、理肠道之机，《类经图翼》谓其“凡三焦相火炽盛，及大便不通，胁肋疼痛者，俱宜泻之”，可见支沟为便秘要穴。

5 典型病例

患者，女，75 岁，2018 年10 月17 日就诊。有慢性阻塞性肺疾病、高血压、2 型糖尿病、脑梗死病史。患者20 余年排便不通畅，曾于外院诊断为“功能性便秘”，口服通便药及外用开塞露才可维持2～3 d排便1 次，且干燥呈羊屎状。近7 d 自觉便秘加重，口服乳果糖及麻仁软胶囊等无效，住院灌肠才可排出黑棕色便。颧部潮红有光泽，口唇黯红，舌质苍老有裂纹、色偏红，苔黄。语声低微，平素怕热，易出汗、以头背为主，口干不苦，偶有咳嗽咯黄黏痰，腹胀不痛，天冷时四肢冰冷、下肢尤甚，脉沉弦滑。辨证:脾肾亏虚，虚阳上浮。治以温阳益肾、潜阳健脾、滋阴润燥。

治疗:患者取仰卧位，针刺引气归元四穴及双侧章门、天枢、大横、腹结、足三里、阴陵泉、支沟，均浅刺至皮下，留针30 min。后改为俯卧位，艾灸双侧脾俞、胃俞、肾俞及涌泉，每穴灸五壮。另嘱口服通便药。治疗当日即能较顺畅排便。每日1 次，每周5 日。治疗4 周后，患者面色红润光泽，精神可，未服通便药即可每日排便、条状、质偏软。按:本案患者年过七旬，脏腑亏虚，加之久病体虚，阳气渐耗，下焦真阳之气不足，不能制约浮阳，虚阳上窜，故见颧部偏红及口干、汗多、怕热等表热之象，实乃肾阳不足，脾胃气虚，气血生化无源，不能推动及荣养肠道，大便难排。针灸治疗既温补肾阳，又补土伏阳，阳气充足，制约浮阳，加之引火归元，使下焦真阳潜藏，则全身脏腑气血津液得以正常运行，大肠功能得以恢复。

6 结语

便秘多责之气血亏虚，主因阳气亏虚或真阳上浮所致，以补土伏火理论指导便秘针灸选穴，在于补土可温阳、潜阳，临床验证行之有效。