淋巴瘤中医诊疗研究进展

陈锦峰，刘彦权，沈建箴

1.福建医科大学临床医学部，福建 福州 350122；

2.福建医科大学附属协和医院，福建省血液研究所，福建省血液病学重点实验室，福建 福州 350001

淋巴瘤是血液系统常见恶性肿瘤，发病率逐年上升，且其中部分亚型预后较差，目前常在病理分类后选用相应化疗方案进行治疗。随着新药的研发，靶向药物、新型免疫制剂与传统化疗相联合方案取得较好疗效，延缓病情进展，在一定程度上改善了患者预后，但其毒副作用较强，出现疲乏、出汗、口干、睡眠不安等[1]，同时部分患者还存在化疗耐药及化疗后复发等情况。淋巴瘤根据其临床表现，可归为中医学 “石疽”“阴疽”“恶核”等范畴。兹对淋巴瘤中医临床诊疗研究作一综述，为淋巴瘤的临床诊疗提供新思路。

1 病因病机

目前各家对其病因的认识主要集中在“虚、痰、滞、瘀、毒”5 个方面。其中，林洪生认为，该病基础是自身正气亏虚和脏腑的阴阳失调，主要病机是脾肾功能受损，其病因核心在于产生癌毒[2]。另有学者提出“淋巴玄府”理论，认为淋巴瘤的病机与玄府郁闭有关[3]。笔者认为其有关因素可归纳为外界环境、自身情志及机体状况等。自身正气亏虚、情志失常，再加上外感六淫，可致五脏六腑阴阳失调，继而形成痰凝、气滞、毒瘀等，久积成恶核。

2 证候分型

《恶性肿瘤中医诊疗指南》将恶性淋巴瘤分为气虚证、阴虚证、血虚证、痰湿证、血瘀证、气滞证[4]。统计发现，这些证型可单独或同时出现，根据其出现情况又可归为实证类、虚证类、虚实夹杂证类[1]。王臻等[5]将淋巴瘤分为寒痰凝滞型、气滞毒瘀型、肝肾阴虚型、气血双亏型、血热风燥型；许亚梅等[6]认为患者化疗前除上述5 种证型外，还存在虚火痰结型、血瘀痰积型，化疗后还可能有阴虚火旺证、毒热内结证、肝脾失调证、痰湿蒙胃证和气血两虚证等；梁存昀[7]认为存在痰热型、癥瘕型；还有学者认为存在痰饮凝聚型[8]、气郁痰结型[9]等。目前，各医家对淋巴瘤辨证分型仍不尽相同。刘平等[10]分析1979－2010 年相关文献，发现各家提出的淋巴瘤分型共14种；王孟琦等[11]分析了近20 年（1998－2018 年）相关文献，总结出16 种常见证型。综合以上统计，笔者将其分为三类。①虚证类:脾肾亏虚型、脾胃气虚型、肝肾亏虚型、气血双亏型等；②实证类:血热风燥型、寒痰凝滞型、气郁痰凝型、气滞毒瘀型、痰饮凝聚型、痰瘀互结型等；③虚实夹杂类:阴虚内热型、脾虚夹湿型等。

3 辨证施治

淋巴瘤治疗在临床上通常采用现代医学的化疗手段，但化疗对机体产生一定的毒副作用。若在化疗前对患者进行证型判断，再按分型联合中药治疗，可起到缓解临床症状、提高治疗效果、降低毒副反应程度的作用；随着化疗的进行，根据主症变化加减用药，能提高患者生活质量，有利于化疗的继续进行；在化疗结束后，根据患者证型表现继续服用中药治疗，可使患者机体加快康复，同时也能防止其淋巴瘤的复发和转移，巩固化疗效果。另外，部分医家认为体质与淋巴瘤的发病及预后有关，主张先辨体质再分型，但目前相关研究仍偏少[12-13]。临床上对于不愿接受化疗患者，还有单用中医药治疗，但有效研究较少，一般仅能起到缓解症状的作用，且多局限于经验，故不纳入讨论范围。综上，笔者将中医对淋巴瘤诊疗分为3个阶段:①化疗前中医分型论治；②化疗期间随主症加减用药；③化疗结束后使用中药改善患者生活质量，巩固疗效。

3.1 化疗前中医分型论治

3.1.1 虚证类虚证类临床上常见证型有脾肾亏虚型、脾胃气虚型、肝肾亏虚型和气血双亏型，目前中医药治疗前3个证型取得较好的疗效，气血双亏型虽多有医家认可[5-7]，但治疗方面多局限于经验。

3.1.1.1 脾肾亏虚型

主要表现为面色苍白，神疲乏力，可伴有腰膝疲软，失眠，记忆力下降，头晕眼花，手脚麻木等症状。籍祥瑞等[14]认为，化疗会损伤脾肾功能，且经研究表明，对脾肾亏虚型老年非霍奇金淋巴瘤（NHL）患者，在常规化疗基础上联合石龙解毒方，与单纯化疗相比，能明显缓解患者体倦乏力、食少纳呆、食后腹胀、潮热盗汗、疼痛、心悸、头晕等症状，降低中医证候积分，提高患者生活质量，且无明显毒副反应及恶性不良事件的发生。

3.1.1.2 脾胃气虚型主要表现为局部淋巴结肿大、胃纳呆滞、体倦乏力、饭后腹胀、大便不成形或发硬等症状。陈泽松[15]指出，脾胃为后天之本、气血生化之源，化疗药物重损脾胃，气血生化无源，脏腑失养，继而各脏器功能衰竭，影响化疗效果，而香砂六君子汤对B-NHL 患者脾胃气虚证疗效显著，同时还能增强其细胞免疫功能，降低R-CHOP 化疗后血液系统毒副反应的程度与发生率。综上，对脾胃气虚型NHL 的诊疗，固护脾胃之气至关重要，可在化疗基础上联合香砂六君子汤。

3.1.1.3 肝肾亏虚型主要表现为身体消瘦，腰酸膝软，潮热盗汗，眼睛干涩，口干咽燥，还可能伴有头晕耳鸣、两胁作痛或月经失调等症状，舌红少苔，脉沉细。刘凯等[16]认为，NHL 患者常常伴有的潮热、盗汗、消瘦，在临床上多对应中医肝肾亏虚证，且经研究发现，六味地黄丸配合化疗药物治疗方案能降低化疗导致的毒副反应，改善患者证候疗效，提高生活质量。肝肾亏虚型淋巴瘤以阴虚型较为常见，王臻[5]、许亚梅等[6]皆认为其治法为滋补肝肾、解毒散结，具体药方不同，但常用药物皆有熟地黄、山药、枸杞子、女贞子、鳖甲等。

3.1.2 实证类

实证类包括血热风燥型、寒痰凝滞型、气郁痰凝型、气滞毒瘀型、痰饮凝聚型、痰瘀互结型等，其中以寒痰凝滞型、气郁痰凝型较为常见并被广泛认可。

3.1.2.1 寒痰凝滞型

主要表现为颈部、腋下、腹股沟等部位淋巴结肿大，腹部可有硬结块，推之不移，不痛不痒，皮色不变，还可伴有身体消瘦、胸闷、食少、腹胀、大便不成形等，舌淡紫，苔白或白滑，脉细或细滑。王臻[5]、许亚梅[6]、卢霞[17]、杨春[18]皆认为其治法为温化寒痰、解毒散结。其中，王臻常选用肉桂、麻黄、天南星、夏枯草，许亚梅、卢霞、杨春则用阳和汤加减，两种虽不同，但皆有肉桂、麻黄、天南星、夏枯草等。临床研究显示，与常规化疗相比，单纯化疗方案基础上联合阳和汤加味，更能明显改善弥漫大B 细胞淋巴瘤患者的症状，降低化疗毒副作用发生率，提高患者的生活质量[17]。

3.1.2.2 气郁痰凝型主要表现为胸闷、两胁作胀及颈部、腹股沟等部位存在淋巴结肿大，皮色不变，还可能伴有低烧、盗汗等，舌质浅红，苔薄白或薄黄，脉弦滑。张素平[19]以行气化痰散结为该型主要治法，且对气郁痰凝型的弥漫大B 细胞淋巴瘤患者，采用昆藻逆瘤汤加味联合化疗，与常规CHOP 化疗方案相比，起到缩小瘤体、降低化疗毒副反应、改善患者临床症状、降低中医证候积分、明显提高疗效等作用。朱良军[9]认为，气郁痰结型NHL 以肝郁脾虚为本，治法应从肝脾入手，且证实柴苓杉贝汤可降低该型患者化疗后骨髓抑制发生率，改善骨髓抑制程度和血象降低情况，提高患者生存质量。综上，对于气郁痰凝型NHL 患者，在常规化疗基础上联合昆藻逆瘤汤或柴苓杉贝汤治疗比单纯化疗更具优势。

3.1.2.3 其他除上述2 种常见证型外，以下证型在常规化疗的基础上联合不同中药，也被证实具有比单纯化疗更好的疗效，如抗瘤散结汤与痰气郁结型NHL[20]、软坚散结中药与痰饮凝聚型惰性NHL[8]、芩黄合剂与痰瘀互结型弥漫大B 细胞淋巴瘤[21]等。但是，目前对实证类中血热风燥型、气滞毒瘀型的治疗研究[5-6，18]仍局限在经验阶段，有待更深入、更明确的验证和探讨。

3.1.3 虚实夹杂类

郑佳彬等[1]研究发现，淋巴瘤在临床上以虚实夹杂类最为常见，且该类淋巴瘤对患者的不良影响比单纯虚证类和实证类更严重。张洪等[22]研究发现，与单纯常规化疗相比，化疗联合芩黄合剂可改善虚实夹杂型NHL 患者疲乏、腹泻、便秘等症状并提高其免疫功能。另外，针对虚实夹杂类中阴虚内热型的NHL患者，彭珊琴[23]研究发现，与单纯常规化疗相比，联合当归六黄汤可改善该型NHL 患者症状，降低患者血清乳酸脱氢酶含量，改善由化疗导致的贫血，减轻化疗毒副作用。赵旻[24]在常规化疗基础上，联合牛角地黄汤及穴位敷贴，对阴虚火旺型NHL 治疗效果更明显，能缩小肿块，改善患者各项症状，且无明显毒副作用。目前，针对脾虚夹湿型淋巴瘤的治疗尚局限于经验阶段。综上，对虚实夹杂类NHL，化疗联合芩黄合剂取得较好疗效，针对阴虚内热型NHL，可在常规化疗基础上联合当归六黄汤或联合牛角地黄汤及穴位敷贴，皆可取得更佳疗效。

3.2 化疗期间随主症加减用药

中医认为化疗会对五脏六腑产生损伤，患者开始化疗后可能会出现主症变化或症状加重等，这在一定程度上影响患者继续化疗的依从性。因此，化疗期间随主症变化加减用药具有重要意义。许亚梅等[6]认为，化疗后若出现痰湿蒙胃证（胸闷、恶心呕吐、无食欲等症状）可用旋复代赭汤合平胃散加减治疗；若出现毒热内结证（大便干结不通、腹胀等症状），可用仙方活命饮加减治疗；若出现肝脾失调证（两肋隐痛、乏力、纳差、恶心、呕吐等症状），可用柴胡疏肝散加减治疗。林洪生[4]认为，化疗后若出现脾胃不和（腹胀、恶心、呕吐、腹泻等症状）可用“养胃方”加减治疗。综上，该阶段根据临床主症分型加减用药常起到缓解临床症状的作用，有助于化疗继续进行。

3.3 化疗结束后使用中药改善生活质量，巩固疗效

淋巴瘤患者化疗结束后常出现贫血、白细胞减少症、免疫力低下等，影响患者身体机能和生活质量。

贫血是脾肾亏虚证的一种表现，属中医学“血虚”“虚劳”范畴，王永敏等[25]通过对照研究发现，益髓补肾方能明显改善恶性淋巴瘤化疗所引起的贫血，并且比输血、促红细胞生成素、补充铁剂等方法更安全。

白细胞减少症是淋巴瘤化疗的常见毒副反应之一，临床上最常用的药物是重组人粒细胞集落刺激因子，但该药价格较高、毒副反应较多、对部分患者疗效不佳。白细胞减少症属中医学“虚劳”范畴，陈超[26]研究发现，参芪扶正注射液能明显减轻淋巴瘤患者化疗后白细胞减少程度，加快白细胞恢复，有效改善患者气短、疲倦等临床症状，且无严重毒副反应。相似结果在对芪归益白方[27]研究中也有发现，二者均为治疗淋巴瘤化疗导致白细胞减少症提供了有效的中医用药方案。

张洪等[22]研究发现，随访期的虚实夹杂型NHL患者服用芩黄合剂可提高其免疫力并改善疲乏、便秘或腹泻等症状。曹红春等[28]认为，化疗和疾病对患者产生双重损害，在该阶段应注重补虚扶正，兼顾温和祛邪，以避免复发。徐斌认为，化疗常使患者损伤气血，因此在该阶段应注重益气补血、调和脾胃[29]。鞠春等[30]认为，化疗结束后患者多存在致肝气郁结、气机阻滞，可用柴胡龙骨牡蛎汤缓解其不舒症状。

综上，化疗结束后可根据患者证型表现，采用相应方案治疗，可起到调理身心、提高患者免疫功能和生存质量、减少并发症的发生、降低复发率等作用。

4 小结

目前，淋巴瘤临床上通常使用化疗，一般能取得较好疗效，但随之而来的毒副作用不可忽视，且仍有一定比例复发或产生耐药。在缓解淋巴瘤患者临床症状及毒副反应方面，中医辨证论治具有良好的疗效，但还存在以下问题:①对淋巴瘤病因病机认识尚未完全统一，各医家在中医辨证分型方面仍有争议，并且即使对同一证型选用的药物也有差异，有待进一步探讨和规范；②部分治疗方案仍停留在经验阶段，未开展较为科学的临床研究；③在对临床用药效果的研究上还存在样本量较少、缺乏长期观察等问题，并且对中药安全性的研究还欠深入。配合中医的分期、分型论治，使用相应的中药联合化疗，可起到提高治疗效果、降低化疗毒副作用、提高患者生存质量以及巩固疗效、改善预后等作用。