病案首页填写缺陷原因分析与改进措施

楼丹君

（杭州詹氏中医骨伤医院，浙江 杭州 310015）

0 引言

病案首页是医院管理、信息统计、临床研究的重要数据来源，也是反映医疗质量、业务水平、质控管理的综合内容。当病人涉及工伤理赔、交通事故、伤残鉴定、医疗纠纷时，病案首页内容记录是事实依据，更是判断法律责任的重要证据性文件。

1 方法

根据《住院病案首页数据填写质量规范2013 版》与《中医病历书写基本规范》要求[1]，对我院2019年1 月至6 月病案首页填写质量进行检查，针对发现缺陷、填错、漏填等问题进行原因分析，并提出改进措施，加强病案首页书写质量的持续改进，提高病案首页数据的完整性、及时性；保证信息统计的准确性、客观性；为医院管理、信息统计、临床研究作重要参考价值。

2 结果

检查2019 年1 月至6 月病案首页2870 份，有1260 份病案首页数据填写存在缺陷、漏填、填错等问题，病案首页缺陷率发生率44%。

2.1 基本信息漏填

住院号、医疗费用支付方式、出生地、出生年月日，身份证号码、籍贯、民族、职业、现住址、户口地址、联系人电话等内容；填错内容：有身份证号码与出生年月日不相符，有些患者未带身份证就写“未带”或“不详”；部分患者是外出务工人员，现住址与户口地址时常是同一地址，填写的地址只到乡镇，没有街道村庄门牌号等内容。基本信息不完整不仅影响患者信息的查询，也会在患者出院后社会医疗保险，新农村医疗保销、商业保险、工伤理赔等报销时带来麻烦。

2.2 诊断名称不全

诊断部位不明确，如肱骨大结节骨折，只书写肱骨骨折；有桡骨远端骨折，只书写桡骨骨折；患者有糖尿病，高血压病，在病案首页中未填写次要诊断；有并发症时，未及时选择合适的疾病诊断。

2.3 入院病情错填

入院病情有四种：有，指患者入院时诊断明确。临床未确定，指入院时可疑或未明确。情况不明，指入院时情况不明。无，入院时没有发生，住院期间产生。在入院时诊断是可疑骨折，而入院病情书写“1”。

2.4 损伤、中毒的外部原因填写笼统

经常是“摔伤”、“车祸”、“外伤”；这样让编码入员无法按实际情况进行编码。

2.5 其他信息漏填

患者做病理检查，病案中有病理检查报告单，在病案首页上漏填病理诊断与病理号，或是病理诊断有，病理号未填；患者有药物过敏史，但过敏药物未填写；血型、Rh 漏填，填错，与化验检查单结果不相符。

2.6 医师签名不及时

科主任、主治医师、质控医师、质控护士漏签名。

2.7 疾病编码不准确

因诊断不准确导致编码不准确。

2.8 手术操作名称不完整

手术部位、麻醉方式、手术级别、切口愈合、麻醉医师漏填；手术医师与手术记录中不一致，切口愈合情况随意填写。

3 讨论

3.1 原因分析

3.1.1 病案首页书写规范培训不够

对新入职医师、实习医师、轮转医师的业务培训不够，对病案首页书写的涵义理解不准确，填写意义不理解。

3.1.2 临床医师责任心不强

临床医师责任心不强，对病案首页书写不重视，比方遇上身份证“未带”的患者，管床医师后期追踪，身份证信息可及时补录；比方“摔伤”的患者，管床医师仔细询问，病历上应该书写更加详细。

3.1.3 质控体系把关不严

病案首页涉及较多人员与科室，从住院登记处，临床科室医师护士、财务科、信息科、质管科、病案科、统计科、医务科等多个部门，需要病案首页的数据，但各科室未充分认识病案首页的重要性。

3.2 改进措施

（1）加强临床医师、新进医师、实习医师、轮转医师的业务培训，把病案首页规范化书写涵义重点讲解，使临床医师认识病案首页书写的真正意义和重要性，把病案首页规范化书写与要求纳入岗前培训与考核指标内容中，从而提高病案首页书写质量。

（2）加强临床医务人员的责任心，每份病案医师自查，质控员核查，科主任审核，严格科室三级质控组织切实发挥作用，医务科定期抽查病案首页工作完成情况，对书写不完整不规范的病案，与绩效工资进行挂钩，并明确项目责任人；编码员在编码过程中，发现信息有问题的及时反馈给临床科室，要求临床科室整改，病案管理科将病案问题每月总结归纳，上报至质控科及医务科，由医务科进行相应处罚[2-4]。

（3）加强编码员的业务能力，按照规范准确进行编写疾病诊断分类与手术操作代码；信息科人员应及时进行数据的传输，并确保病案首页数据的完整、准确，病案管理科要加强与临床科室，信息科，质控科，医务科沟通合作，提高认识，进一步提高病案首页的质量[5-20]。