基于证素辨证探讨无锡地区老年性骨质疏松症证型分布与脆性骨折的相关性

李超， 邱峰， 丁俊峰， 胡国鹏， 程盛， 张小强， 张贤

（1.南京中医药大学，江苏南京 210023；2.惠山区中医院，江苏无锡 214000；3.惠山区人民医院，江苏无锡 214000；4.滨湖区中医院，江苏无锡 214000；5.南京中医药大学无锡附属医院，江苏无锡 214071）

伴随着我国老龄化的进一步加重，骨质疏松症（osteoporosis，OP）已经成为威胁老年人身体健康和生活质量的严重疾病[1-3]。其主要临床表现为骨骼疼痛、身高降低、弯腰驼背，最严重的后果是发生脆性骨折[4]，且其脆性骨折是以椎体、髋部、前臂远端等为主。往往由于外界相对较小的刺激，如咳嗽、喷嚏或正常活动等即可诱发[5]，许多患者在出现身高变矮或骨折后才来就诊。目前普遍认为其危险因素与骨量减少、既往骨折病史、年龄较大、应用激素、吸烟和饮酒过量等密切相关[6-8]。研究[9-10]表明，中医药在骨质疏松症的治疗与康复方面有着重要的地位。但是目前临床上对于老年性骨质疏松症中医证型与脆性骨折的关系研究相对较少，针对脆性骨折的中医药预防与治疗尚缺少一定的理论依据。证素辨证理论，就是通过探索疾病的中医证素分布规律，初步明确某类疾病的中医病机及证候特点，从而在更大程度上能够为疾病的中医临床诊疗和中医证候规范化、客观化研究提供流行病学依据。因此，本课题组选取200 例70 岁以上老年性骨质疏松症患者为研究对象，运用证素辨证理论，以证素辨证为切入点，探讨无锡地区老年性骨质疏松症患者的证型分布特点与脆性骨折的相关性，从而为进一步确立骨质疏松中医药早期干预及治则治法提供依据，进而提高本病的临床诊治水平和治疗效果，减少脆性骨折的发生率。

1 对象与方法

1.1研究对象选择2019 年1 月～2019 年6 月以南京中医药大学无锡附属医院为中心、三家医联体医院作为分中心的骨伤科门诊及住院治疗的老年性骨质疏松症患者，共200例。依照临床试验机构伦理委员会规定的操作规程进行操作。纳入对象年龄为70 岁以上，平均年龄为（78.9 ± 5.8）岁；性别为男性74例，女性126例。

1.2诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 老年性骨质疏松症诊断标准参照2017 年中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会公布的《原发性骨质疏松症诊疗指南》[11]，采用世界卫生组织（WHO）推荐的标准，即骨密度T 值[（受检者骨密度值-同性别正常青年人骨密度均值）/同性别正常青年人骨密度标准差] ＜-2.5为骨质疏松症。

1.2.2 中医辨证标准 依据证素辨证原理[12-13]，根据每个症状要素的积分和阈值法确定辨证要素的分值权重和证候规律。

1.3纳入和排除标准

1.3.1 纳入标准 ①纳入对象年龄在70 岁以上；②符合以上中西医临床诊断标准；③能够收集到较为齐全的相关资料；④同意参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.3.2 排除标准 ①由于各种内分泌性疾病而引起继发性骨质疏松症的患者；②其他严重疾病干扰骨骼正常代谢的患者。

1.4研究方法

1.4.1 老年性骨质疏松患者信息收集表 参考朱文峰教授提出的600个常见症状对各辨证要素的贡献度[13]，结合《中药新药临床研究指导原则（试行）》[14]中对症状轻、中、重程度的概念，制定科学规范、临床全面的中医四诊资料采集表。采用自制的 “老年性骨质疏松症患者信息采集表” 收集患者信息，由专职人员进行记录。信息采集表内容主要包括患者的基本信息、四诊信息、骨密度T值、脆性骨折发生部位及次数等情况。

1.4.2 四诊资料采集 在对符合纳入标准的患者进行资料采集时，必须经过至少2位主治以上职称的中医师，通过望闻问切进行中医诊断资料的采集，并正确填写采集表，确保所采集数据的真实性、准确性和科学性。

1.4.3 证素积分计算方法 参照朱文锋主编的《证素辨证学》[13]，在中医四诊合参的基础上，使用证素辨证的简化计量方式。每一症状的轻重，以病情的中等程度为准，症状重者，其定量诊断值乘1.5，中等者乘1，轻者乘0.7。辨证分型时，将纳入者的症状与体征对应辨证要素的贡献度进行相加，将所得的贡献度之和作为该证素的积分。以100分作为通用阈值诊断标准，各症状对辨证要素贡献度之和达到或超过100时，即可诊断为这些辨证要素。

1.5统计方法采用SPSS 19.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料以均数± 标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。根据统计结果最后得出老年性骨质疏松症病位病性特征与脆性骨折的相关性。

2 结果

2.1老年性骨质疏松症的中医证型出现频数分布根据证素辨证学研究，本次调查中，共出现18 种中医证型，其中出现最多的是脾肾阳虚证（占40.0%）。其余出现频次排前7位的依次为肝血亏虚证（占37.5%），肾精不足证（占35.0%），气滞血瘀证（占31.0%），寒凝痹阻证（占25.5%），痰湿阻滞证（占22.5%），气失固摄证（占11.0%），结果见表1。然后，按照证素组合规律确定证型，有80 例出现了1 个以上的证型诊断，为客观量化分型，故根据积分累积的数值对这些患者的证型进行排序，并结合实际情况，取积分最高的证型作为主要诊断。其中有2 例患者证素积分未达到阈值，无证型诊断，另有1 例心脉痹阻证、3 例痰热阻肺证，3 例外风侵袭证，样本量过小，故将该9 例排除。因此，共有191例列入统计，患者的主要证型分布情况见表2。

表1 200例老年性骨质疏松症患者的18种中医证型中排前7位者出现频次分布Table 1 Distribution of occurrence frequency of the 7 leading TCM syndromes in 200 cases of senile osteoporosis

表2 191例老年性骨质疏松症患者主要中医证型频数分布Table 2 Distribution of the primary syndrome types in 191 cases of senile osteoporosis patients

2.2老年性骨质疏松症中医证型与骨密度的相关性表3结果显示：脾肾阳虚证患者的骨密度T值与气滞血瘀证、寒凝痹阻证比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而与肝血亏虚证和肾精不足证比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 老年性骨质疏松症患者各中医证型的骨密度T值比较Table 3 Comparison of bone mineral density T value in senile osteoporosis patients with various TCM syndromes （ ± s）

表3 老年性骨质疏松症患者各中医证型的骨密度T值比较Table 3 Comparison of bone mineral density T value in senile osteoporosis patients with various TCM syndromes （ ± s）

①P＜0.05，与脾肾阳虚证比较

证型脾肾阳虚证肝血亏虚证肾精不足证气滞血瘀证寒凝痹阻证排序1 2 3 4 5例数（n/例）68 48 35 27 13骨密度T值-2.96 ± -0.37-2.98 ± -0.50-3.04 ± -0.51-3.12 ± -0.36①-2.76 ± -0.43①

2.3老年性骨质疏松症中医证型与脆性骨折发生率的相关性表4结果显示：本研究纳入证型统计的191 例患者中，发生脆性骨折69 例，总脆性骨折发生率为36.1% 。 其中脾肾阳虚证41 例（45.6%），肝血亏虚证17 例（35.4%），肾精不足证13 例（37.1%），气滞血瘀证6 例（22.2%），寒凝痹阻证2 例（15.4%）。经统计学分析，脾肾阳虚证患者的脆性骨折发生率与气滞血瘀证和寒凝痹阻证比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而与肝血亏虚证和肾精不足证比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 191例老年性骨质疏松症中医证型与脆性骨折发生率的相关性Table 4 The relationship between TCM syndrome types and the incidence of brittle fracture in 191 cases of senile osteoporosis patients

2.4老年性骨质疏松症中医证型与脆性骨折发生次数的相关性表5结果显示：本研究发生2次及以上脆性骨折的患者共24 例，占总骨折病例的34.8%（24/69）。其中脾肾阳虚证17例（54.8%），肝血亏虚证4例（23.5%），肾精不足证2例（15.4%），气滞血瘀证1例（16.7%），寒凝痹阻证0例（0.0%）。经统计学分析，脾肾阳虚证患者的2次及以上脆性骨折发生率与肝血亏虚证和肾精不足证比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而与气滞血瘀证和寒凝痹阻证比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。其中，发生3 次骨折的患者共8 例，1 例发生在肝血亏虚证型中，7 例发生在脾肾阳虚证型中；发生4 次骨折的患者共2例，全部发生在脾肾阳虚证型中。

表5 老年性骨质疏松症中医证型与脆性骨折发生次数的相关性Table 5 The relationship between TCM syndrome types of senile osteoporosis and the frequency of brittle fracture

2.5老年性骨质疏松症中医证型与脆性骨折发生部位的相关性表6结果显示：发生髋部脆性骨折的患者25 例，占总骨折人数的36.2%（25/69）。其中脾肾阳虚证17 例（54.8%），肝血亏虚证4 例（23.5%），肾精不足证3 例（23.1%），气滞血瘀证1 例（16.7%），寒凝痹阻证0 例（0.0%）。经统计学分析，脾肾阳虚证患者的髋部脆性骨折发生率与肝血亏虚证比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而与肾精不足证、气滞血瘀证和寒凝痹阻证比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

发生胸腰椎脆性骨折的患者39 例，占总骨折人数的56.52%（39/69）。 其中脾肾阳虚证24 例（77.4%），肝血亏虚证8 例（47.1%），肾精不足证4 例（30.8%），气滞血瘀证2 例（33.3%），寒凝痹阻证1 例（50.0%）。经统计学分析，脾肾阳虚证患者的胸腰椎脆性骨折发生率与肝血亏虚证、肾精不足证和气滞血瘀证比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而与寒凝痹阻证比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

发生腕部脆性骨折的患者21 例，占总骨折人数的30.43%（21/69）。其中脾肾阳虚证5例（16.1%），肝 血 亏虚证5 例（29.4%）， 肾精不足证6 例（19.4%），气滞血瘀证4 例（66.7%），寒凝痹阻证1 例（50.0%）。经统计学分析，脾肾阳虚证患者的腕部脆性骨折发生率与肾精不足证和气滞血瘀比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而与肝血亏虚证和寒凝痹阻证比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表6 老年性骨质疏松症中医证型与脆性骨折发生部位的相关性Table 6 The relationship between TCM syndrome types of senile osteoporosis and the location of brittle fracture

3 讨论

为减少人为因素干扰以及处理兼杂症状，使辨证更具科学性与客观性，本研究采用证素辨证来分析骨质疏松症的中医证型与脆性骨折的关系。以往研究[15]表明，绝经后老年女性骨质疏松中医证素中虚证以阴虚或阳虚为主，实证以血瘀、气滞、痰、湿为主，病位以肾、脾、肝为主。本研究结果与以往研究结果有部分一致，但也存在一定差异，这可能与地区自然环境、饮食习惯等有关。本研究结果显示，无锡地区老年性骨质疏松症患者的根本病性为本虚标实，基于证素辨证学发现该地区中医证型主要为脾肾阳虚、肝血亏虚、肾精不足、气滞血瘀、寒凝痹阻等5 种证型。肾虚是该病的发病之本，尤其是肾阳虚与肾精亏虚，印证了肾虚是骨质疏松发病的根本的传统观点，正如《医精经义》 所言：“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之所合也。” 提示我们人体骨质疏松的过程也是肾主骨生髓功能逐渐衰竭的过程。随着人体年龄的增大，肾精的亏虚，骨髓对于骨的充养也是逐渐降低，最终形成骨痿，正如《素问·痿论》 所言：“肾者水脏也……骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。” 先天之本者肾也，后天之本者脾胃也，其为气血化生之源，水谷运化之海。《素问》 载有：“脾之合肉也，其荣唇也，其主肝也。肾之合骨也，其荣发也，其主脾也”[16]。由于脾肾的亏虚，导致腰背酸软疼痛不适，身体疲乏无力，肌肉瘦削，骨质疏松，从而出现腰背和四肢疼痛不适，夜间加重，日久导致长时间固定姿势的坐与站都会疼痛加剧，严重者发生脆性骨折[17-18]。

本研究发现，无锡地区老年性骨质疏松脾肾阳虚证患者的骨密度与肝血亏虚证并无统计学差异（P＞0.05），证实了中医理论有关肾藏精，在体为骨，肝藏血，在体为筋，乙癸同源，肝肾藏泄互用，肝血与肾精之间存在互滋互用的论述。但是脾肾阳虚证与气滞血瘀证和寒凝痹阻证的骨密度比较差异有统计学意义（P＜0.05），证明虚性证型与实性证型之间的骨密度有区别，临床以虚性证型多见，实性证型少见，或者虚实兼杂但以虚为主的证型。《灵枢·本藏》曰：“经脉者所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节也。” 同时，本研究还发现无锡地区老年性骨质疏松症患者脆性骨折发生率为36.1%，其中脾肾阳虚证为45.6%，发生脆性骨折率最高，并且与气滞血瘀证、寒凝痹阻证比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。另外，在本研究中，发生2次及以上脆性骨折的患者占总骨折病例的34.8%，其中脾肾阳虚证占54.84%，明显高于其他4种证型，与肝血亏虚证和肾精不足证比较差异有统计学意义（P＜0.05），但与气滞血瘀证和寒凝痹阻证比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明了虚性证型患者在经历过1 次骨折后，体内的气滞、血瘀、寒凝等病理产物加重，血不循经，溢于脉外，离经之血瘀滞于肌肤腠理而导致脉络瘀滞，骨髓滋养减少，进而加大2次骨折的风险。瘀血既是脆性骨折发生的致病因素，又是其病理产物，这与以往研究认为骨质疏松症与中医血瘀证有密切关系的观点一致[19]。《素问·调经论》曰：“是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨强劲，关节清利矣”。故老年性骨折疏松患者生活中应该避免摔倒而出现第1次骨折，若已发生骨折应尽可能防止再次发生骨折。

本研究结果还显示，脾肾阳虚证患者发生胸腰椎脆性骨折有39 例，胸腰椎骨折发生率高于其他4 种证型（P＜0.05），说明胸腰椎脆性骨折的中医证型以脾肾阳虚证为主。正如《素问·脉要精微论》 所言：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。” 另外，本研究发现，脾肾阳虚证患者的髋部脆性骨折发生率与肝血亏虚证比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而与其他证型比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。这符合现代医学认为的髋部骨折后血供遭受损害，而不稳定的血供使得骨折愈合的风险加大。可见老年人气血不畅，摔跤后若发生脆性骨折，则骨折不易愈合。同时，由于骨质疏松，髋部骨折难以固定，加之骨折部位生长缓慢，因而患者需长期卧床，容易出现多种并发症，进而危及患者的生命[20]。同时，本研究还显示，腕部脆性骨折相对于髋部及胸腰椎脆性骨折的发生率低，且脾肾阳虚证与肾精不足证、气滞血瘀证比较，差异有统计学意义（P＜0.05），与其他证型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明在腕部脆性骨折的发生率上，中医证型可能以虚实兼杂较多，临床中腕部骨折多是由于老年人摔倒时手掌撑地所致，其临床中医证型可能与老年人的平素体质类型有关，并不是集中于某一证型，但对于气滞血瘀证型患者需更多注意防止摔倒。

无锡地区的老年骨质疏松患者以脾肾阳虚证多见，一则可能该地区气候特点夏季多湿热，冬季多阴寒湿冷，老年人生理上脾肾虚弱，加之长期生活于此，对于本已肝肾亏虚之人来说，更容易伤及人体阳气，感受风寒湿邪，导致经络痹阻，血脉不通，而发为骨痿或骨痹。二则可能由于无锡地区的人们嗜食甜食，甜者，甘味也，《黄帝内经》 中有言：“多食甘，则骨痛而发落”[23]。甘味入脾，脾土过于克制肾水，则发生肾虚骨痿；且甘味容易化湿，湿邪阻滞，脾胃不和，则生百病。故笔者认为在治疗该病时应以补益肝肾、脾肾同调为主，以活血化瘀、理气散寒、祛痰化湿为辅。依据患者的中医证型分布特点，制定个性化与标准化治疗方案。以往有研究[22-23]表明，以延胡索、牛膝、三七、姜黄等活血药物逐瘀通络，在治疗骨质疏松症上能够减少骨吸收，提高骨密度，增强骨的强度和质量，呈现出多靶点、多环节、多通路等特点，效果明显，毒副作用少，可有效预防和治疗老年性骨质疏松症。

本研究根据证素辨证学对无锡地区老年骨质疏松症患者进行研究，证明了该地区患者的中医证型与脆性骨折存在一定关系，表明了在现有证素体系的基础上，通过证素辨证进行临床的规范化研究有重要的意义，也为老年性骨质疏松症的证型标准化打下了一定基础。同时本研究还将有利于脆性骨折与中医证型关系研究的进一步发展，为中医药预防与治疗老年性骨质疏松症而导致的骨折提供一定的临床依据。