经皮造瘘口逆行胃镜置鼻肠管1 例报道

于淑凤 王彩霞

（青岛大学附属医院 山东 青岛 266000）

食管异物取出术后多数患者需要留置胃管或鼻肠管进行肠内营养，目的是减少食物或者食道分泌物对于病变黏膜的刺激，以促进伤口黏膜快速恢复。目前放置鼻肠管有多种方法，常见有：①徒手经鼻腔置管法；②透视下经鼻腔置管法；③胃镜引导下经鼻腔置管法；④内镜经胃部、肠皮肤造瘘口置管法；⑤外科术中置管[1-2]。以往对于食道异物取出术后食道肿胀无法寻找置管入口时多选择肠外营养。此次，我们选择经皮胃造瘘口逆行胃镜经过贲门进入食管到达肿胀部位寻找置管入口。手术过程顺利，患儿术后恢复良好。

1.病例资料

患儿，男，1 岁8 月龄，因“吞咽困难半年伴喘息半月，加重2 天。”于2019 年9 月20 日入院。患者半年前不明原因出现吞咽困难，只可进食流质，无张口受限及声嘶、无进食呛咳，未予诊治。半个月前患儿出现喘息，伴轻咳，无发热、憋气，无呕血、黑便。于当地诊所就诊，诊断为“呼吸道感染”，予“感冒药”治疗，疗效欠佳。2d 前出现喘息加重，夜间著，伴有憋气，重时可憋醒，遂就诊于我院小儿内科门诊，查体发现患儿颈部肿胀明显，行胸部CT 平扫：纵隔内软组织密度影，上段气管受压右移，上纵隔近颈部金属密度影，疑似位于食道。遂以“食道内异物”收入我院耳鼻喉科。

患儿既往史、个人史、家族史无异常。体检：T 37.5℃，P 100次/min，R 20 次/min，BP 90/60mmHg。一般情况可，颈前区皮下气肿，咽部红，扁桃体无肿大，无脓栓，双肺呼吸音对称，闻及哮鸣音，心音有力，律齐，腹软，无压痛，余查体无异常。初步诊断：食管内异物、食管穿孔。

在全身麻醉下行食管镜探查。术中见：入口下方约1cm 处黏膜肿胀，瘢痕组织增生明显，食道狭窄，食道镜不能进入。即由颈侧入路切开食管探查异物取出，术手术过程：于胸骨上窝2cm 作横行切口4cm，依次切开皮肤、皮下组织、浅筋膜及颈阔肌，于颈阔肌深面分离皮瓣至肿物上下缘，护皮固定。切开颈部白线，将左侧甲状腺提起，探查胸骨上窝质硬团块，直径2cm，在甲状腺外侧切开颈段食管，见脓液流出，局部清洁后见食管后壁前方圆形质硬纽扣电池，直径1.7cm，取出异物，黏膜少许发黑，去除黑色黏膜，见下方食管肿胀明显，入口不明。拟定经鼻腔、手术切口置入胃管，但因手术切口处食管肿胀严重，胃管由手术切口近端暴露后，无法找到远端入口。请介入科会诊，欲透视下由导丝引导置入胃管，但仍无法找到通过食管肿胀处入口。由耳鼻喉、介入科、小儿外科、小儿内科多学科会诊后，制定行胃造瘘术+电子胃镜逆行检查术+鼻肠管置入术。小儿外科经皮胃部造瘘，由小儿消化内科经造瘘口逆行胃镜，经贲门进入食道，距食管上段手术切口约2cm 处见一窦道样病变，内镜由食管上段手术切口处穿出，活检钳夹持由鼻腔下至切口近端的鼻肠管，经内镜导引至胃腔内，并通过幽门送至空肠近端，外固定鼻肠管，后将颈部食管切口对位缝合，彻底止血后放置负压引流管，胃部造瘘口缝合，术后病人安返PICU。术中诊断为：食管内异物 食管穿孔，出血约30ml，未输血。

2.讨论

此例患儿食管异物病史长达半年，引起食道瘢痕组织增生、食管狭窄，最终选择外科手术取出异物。异物取出后需留置胃管或鼻肠管进行肠内营养，以减少食物及食道分泌物对于病变黏膜刺激，促进黏膜快速恢复。首先选择的方法为经鼻留置胃管，胃管经鼻腔进入后可顺利到达颈部切口处，但因局部肿胀严重，无法置入切口以下食管，遂请介入科透视下经鼻腔置管。但术中介入导丝仍无法找到切口以下食管入口，因而置管失败。后由小儿外科胃部造瘘后，由小儿内科经造瘘口逆行胃镜引导下留置鼻肠管。

正常经皮胃造瘘置管术首先需将内镜经鼻顺行进入胃，外科确定穿刺点行造瘘口，导丝经皮胃造瘘口进入胃腔，由内镜钳取出并经鼻腔退出，然后鼻肠管顺导丝进入胃内，最后由造瘘口拔出导丝，固定鼻肠管。而对于此例因食道水肿、狭窄严重，无法探寻内镜入口的特殊患儿，我们先行外科经皮胃造瘘，胃镜经造瘘口逆行通过贲门进入食道，经过病灶狭窄处，从食管上段开口处穿出，钳取由鼻腔进入的鼻肠管，引导鼻肠管至胃腔内，再将鼻肠管送至空肠近端。

此病例通过多学科联合完成经皮胃造瘘口逆行胃镜置管术，我们获取了一些对于逆行胃镜可行性方面的经验。对于食道占位、梗阻病变，顺行内镜检查无法正常进行，或与此病例类似顺行留置鼻肠管无法探寻入口者，以往最终多选择手术探查或置管。不选择此种方法的原因主要有以下两个方面：（1）此种方法需要多学科联合操作，配合存在难度；（2）由于贲门在正常不进食状态下为防止胃内容物返流处于闭合状态，理论上难以自下而上逆行通过。且造瘘口下行胃镜检查，因胃腔处于半开放状态，不能充分充气，使得视野暴露不完全，增加操作难度[3-4]。而此病例，我们顺利解决了第一难点，多学科及时会诊，配合默契。第二难点，在胃腔半开放状态下，逆行操作准确找到贲门、并顺利通过这一点，需要操作医生有较多的实际操作经验。所以我们认为逆行胃镜对于明确食道占位梗阻原因、特殊情况下不能正常顺行留置鼻肠管有重要意义，同时具有可行性。