妊娠合并戊肝1 例报告及文献复习

王平 李洁

（天津医科大学总医院 天津 300052）

1. 病例摘要

患者24 岁，主因“孕1 产0 孕36+4周，腹泻、乏力伴上腹不适4 天” 急诊入院。患者自然受孕，孕前体健，否认肝炎病史。孕期定期产检，血压血糖均正常，晚孕期小餐馆多次就餐。于入院前4 天无明显诱因现腹泻，5 ～6 次/ 天，稀便，偶有黑便。并伴乏力、食欲不振，上腹部不适、厌油腻，无明显呕吐。无牙龈出血、鼻出血、皮下瘀斑等出血倾向，尿色发黄，尿量无明显减少。“红霉素” 过敏，否认饮酒史，否认特殊药物及毒物接触史。体格检查：BP 110/60mmHg，HR 90 次/ 分，T36.6℃。急性病容，神志清醒，呼吸平稳，一般对答尚正确，皮肤、粘膜及巩膜可见黃染，干燥，扑翼样震颤（+），数字计算能力下降。颈软，无抵抗感，心肺未闻及明显异常，腹部膨隆，上腹轻压痛，无腹部反跳痛，肝区叩痛不明显，肝颈静脉回流征阴性，双下肢无凹陷性浮肿。胎心150 次/ 分，无宫缩。急诊化验提示：血常规：PLT 8×109/L ↓。尿常规：尿胆红素（3+）。凝血功能：PT29.6sec ↑，INR2.70 ↑，FIB1.49g/L ↓，D-D 6592ng/ml ↑。血气分析：pH 7.348，BE -2.8mmol/L，Glu 2.6mmol/L ↓。肝肾功能：ALT 2357U/L ↑，AST 3884U/L ↑，LDH 1157U/L ↑，TBil 189.3umo1/L ↑。肌酐127umol/L。血氨：107umo1/L。肝炎病毒学化验：戊肝抗体IgM（+），其余均阴性。腹部超声：肝胆胰脾左肾未见异常，右肾盂轻度扩张。腹部CT：肝实质密度减低，肝内外胆管无扩张，脾大。胎心监护：基线平直无反应。患者直入ICU 病房，结 合患者病史及检查化验考虑诊断：1. 妊娠状态( 孕1产0孕36+4周)，LOA；2. 妊娠合并急性肝衰竭；3. 急性戊型肝炎；4. 肝性脑病二期；5.DIC；6. 重度血小板减少；7. 胎儿窘迫；8. 代谢性酸中毒；9. 低血糖。入院后予甲强龙减轻炎症反应，输注冷沉淀、血浆、凝血酶原复合物维生素K1 纠正凝血功能紊乱。纠正低血糖，碳酸氢钠纠正酸中毒及对症支持治疗。入院后3+ 小时因“胎儿窘迫” 急诊行剖宫产术, 并预防性行双侧子宫动脉结扎术及盆腔引流术，术中予欣母沛肌壁注射加强子宫收缩，子宫出血共计400ml，羊水黄色，新生儿Apgar 评分9′ -10′ -10′。术后继续予纠正凝血功能紊乱，抗感染，谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸、异甘草酸镁保肝，予支链氨基酸、门冬氨酸鸟氨酸预防治疗肝性脑病、预防肝昏迷，口服乳果糖减少肠道氨吸收等对症支持治疗。术后3 天，患者生命体征较前平稳，肝功能较前好转，经我市传染病医院专家会诊，转往传染病医院专科治疗。电话随访传染病院：经血液净化及积极补充凝血因子及抗病毒治疗，胆红素水平下降，凝血功能及肝酶均明显好转，腹部超声复查未见明显异常。产后2+ 月再次电话随访，患者肝功能已经基本恢复正常，病原学再次复查结果待回报。

2. 讨论

2.1 病因学及流行病学研究

孕妇是HEV 感染的高危人群，发生戊型肝炎后病情较重，易发展为重型肝炎，特别是妊娠晚期，暴发性肝炎肝衰竭病死率极高[2]。但是HEV 对于孕妇的高致病性的机制不明确，推测可能与怀孕时机体免疫状态及激素水平改变有关[3]。有文献报道，散发的HEV 感染主要是由于食用未煮熟的动物肉制品所致。尤其是妊娠患者更易于进展为暴发急性肝炎[4]。原因可能是：妊娠期新陈代谢旺盛，血清蛋白，糖原储备较非孕妇女减少，一旦病毒感染，不利于肝功能恢复。妊娠期雌激素显著增加，需要肝脏灭活，并影响肝脏对于脂肪的转运和对胆汁的排泄。妊娠期除母体外胎儿代谢及解毒解毒亦需要母体肝脏来完成，肝脏负担明显加重。妊娠期如并发子痫前期，可有不同程度的肝损害，在此基础上再合并病毒性肝炎，极易发生大块性肝坏死，发展为重型肝炎。产褥期产妇心血系统的高负荷，使肝脏负担进一步加重。妊娠妇女与非妊娠妇女相比更容易感染HEV, 并且感染后病毒滴度远远高于非妊娠妇女。HEV 感染也可影响激素相关受体, 雌激素受体和孕激素受体表达均受到抑制, 孕激素诱导阻断因子表达下调[5]。故若是早孕期感染HEV 病毒可能导致流产的原因之一。在正常妊娠过程中为保护胎儿的免疫环境,母体主要以Th2 型免疫为主, 并且免疫呈低应答状态, 这就为病毒的入侵创造了机会。Jilani 等[6]也证实孕妇的免疫力降低与HEV 易感和孕妇感染后病情加剧密不可分。本病例发生于妊娠晚期，有小餐馆多次就餐史，病程短，进展迅速，无其他并发症及合并症，因此也说明妊娠期感染HEV 以后疾病进展迅速，发展为肝衰竭的可能性大。

2.2 妊娠合并重症肝炎的诊断

重症肝炎是病毒性肝炎的一种严重临床类型，常伴有全身微循环衰竭。血液生化及代谢紊乱，易并发多器官功能衰竭，由于妊娠期间病理生理改变使得妊娠合并重症肝炎诊断很困难。在我国，病毒性肝炎主要以HBV 感染最常见，而其他类型病毒感染所致所致的病毒性肝炎虽然不多见，但往往症状最为严重[7]，也极易被忽视，所以对于有肝功能损伤的患者一定要追问既往有无肝炎病毒感染史并且复测肝炎病原学化验，病原学检测是确诊为病毒性肝炎的重要依据。另外；结合病史，临床表现及实验室检查，一般出现以下3 点可基本确立重症肝炎：①严重消化道症状；②PTA ＜40%；③血清总胆红素＞171.0mol/L。本病例，患者起病急骤，无其他产科合并症，以消化道症状就诊，并且否认既往病毒性肝炎病史，且患者于中孕期于当地医院行甲乙戊肝检查，结果为阴性。于孕晚期急诊就诊至我院时发现戊肝IgM（+），且肝功能提示：ALT AST,Tbil 检测值均明显升高，均提示肝脏损害严重。所以加强对此类患者孕期的产检次数，必要时定期复查肝炎病毒全项化验，密切检测肝功能变化，因妊娠时期的特殊性，需要与急性脂肪肝等相鉴别。

2.3 妊娠合并重症肝炎的急救处理

妊娠合并重症肝炎死亡率高，临床救治宜采用综合性治疗，在积极保肝，纠正水电解质紊乱的同时重点是预防和治疗肝性昏迷，预防感染，纠正凝血功能紊乱，必要时采用人工肝治疗[7]。有文献报道：部分戊型肝炎合并肝衰竭，内科综合治疗仅部分有效, 而血清胆红素水平太高、并发肝性脑病、感染、消化道出血和有基础肝病是影响急性戊型肝炎肝衰竭患者预后的独立危险因素, 可作为判断肝衰竭患者预后的临床指标[9]。干扰素和利巴韦林抗病毒药物是治疗急性爆发性肝炎的有效方法[10]。对于中晚孕期的患者处理不同于早孕期，要慎重考虑胎儿是否能存活及终止妊娠的时机与方式。对于本例处于晚孕期戊肝肝衰竭病人紧急处理时，疾病进展迅速，母儿耐受能力差，很快发展为多脏器功能衰竭，且合并胎儿窘迫，此种情况下母儿死亡率极高，因此积极有效的治疗后，应尽快终止妊娠，抢救母儿生命。对于分娩方式的选择：国内多数专家认为，一旦确诊，应于积极治疗后采取剖宫产终止妊娠，以提高母婴成活率。但剖宫产的同时是否同时行子宫切除术还有待于商讨，对于已经发生DIC的患者或者有明显DIC 倾向者，部分国外学者认为应在剖宫产手术的同时行子宫切除可防止或治疗DIC[8]。但病例数较少，没有大样本的研究支持。在本例患者的治疗过程中，我们积极行剖宫产的同时，术中输注血浆，血小板及纤维蛋白原等纠正凝血功能，并预防性行双侧子宫动脉结扎术，术后留置腹腔引流管以便于观察术后有无腹腔内出血，经术后密切观察，产后总出血量不多，成功保留了患者的子宫。产褥期仍然是治疗的关键，产后感染是促使肝炎病情迅速恶化的重要原因，故应及早选用对肝影响较小的广谱抗菌药物，如氨苄西林、氯唑西林或头孢霉素等。产后不宜哺乳，回奶不用雌激素，以免损害肝功能。

因此，早期明确诊断，纠正内环境紊乱，改善凝血功能，积极终止妊娠，预防产后出血等治疗是改善母婴预后的关键 。