提升医院医保管理绩效水平的若干措施探讨

2020-12-02黄彦英

医药前沿 2020年16期

黄彦英

（东莞市中医院医保办广东东莞 523000）

当前政府将“病有所医” 作为医疗行业的工作目标之一，在新医疗改革中开始将医疗保险作为其中的重要组成部分。所以医院方面需要提升自身的业务水平，让患者能够享受到更高质量的医疗服务。但由于存在政策规定的约束，所以使得医院在医疗保险方面的工作管理难度增大，且效率较低。

1. 影响医院医疗保险管理绩效水平提升的主要因素

1.1 外部影响因素

（1）政府对医院实现多方面监管

自2005 年开始医院开展管理年活动，随后是“三甲” 评审，然后是大型医院巡查，再到公立医院改革，当前各级别的地方政府都开始关注并要求确定医院医疗保险管理工作的第一责任人，强化对医保的管理工作，并且对于医院在医保方面所出现问题的处罚明显加重。

2018 年2 月卫计委表示当前我国医保参保人数已超过13.5亿，且市、省及跨省医疗保险统筹逐渐开通即报，由于各级政府部门对此严格监管，且相关管理机构所存在的行政垄断和执行的拒付制，导致当前医院成为整个医疗保险管理体系中的弱势群体，不仅相关管理成本显著上升，管理难度也明显加大。

（3）医疗行业之间的竞争极为激烈

由于全国各医疗机构开通异地即时结报平台，所以当前医院所能够收治的医疗保险患者范围更加广阔，与之对应的是患者对于定点医院的可选择度更高。由于竞争主体向着多元化发展，所以医院方面必须要主动提升自身的服务、质量、安全、技术和声誉，如此使得医院之间存在激烈的综合能力竞争。

（4）定点医院的医保服务协议存在垄断情况

医保服务协议是由代表政府行使管理权限的医保中心进行起草与制定的，所以在此局面下，医院本身只能被动接受，不具有议价能力，必须要按照相关的政策内容为患者提供相应的医疗保险待遇，但同时还需要按相关要求管控医保中心的费用支出，由于双方存在不对等情况，所以医院很可能出现政策性亏损。

1.2 内部影响因素

（1）医院员工缺乏医疗保险管理意识

医院的员工未能对医保病人的相关数据、费用总额、支付以及药品比例等进行动态监控，所以导致一直处于被动控制医保均费的状态。

（2）管理人才不足

（二）引介者的再叙述相当于文本的再创造。阅读过程中，儿童读者的接受思维处于较为被动的感悟状态，在思辨思维较弱的环境中，引介者就占据了信息渠道，成为作者的信息代言。于是，究竟是“凤凰涅槃”还是“鸠占鹊巢”，取决于引介者的审美经验和话语态度。“凤凰涅槃”式的阅读引导，在引介者主体经验的转换中已经实现了文本的超越，能够沉积儿童读者审美经验；“鸠占鹊巢”式的阅读混入诸如浅层解构，错误解构，各种思想观念的代言解构等信息屏障，只会将儿童文学的信息引向负面的方向。

目前医院医保管理相关的人员所学习的普遍是医学或护理等专业，本身与管理行业不存在关联，所以缺乏必要的管理技能与知识，而当前医疗保险管理工作日渐复杂，所以很难应对。

（3）缺乏较强的成本意识

由于医疗保险管理人员自身的成本意识不足，所以导致医院很难有效控制均费，而且导致耗材和药品两项非技术项目在住院费中所占比例较高，所以导致医院所能够获得的经济效益大大降低。

（4）对于医疗保险的政策及管理措施缺乏足够认识

由于相关管理人员对于医疗保险的政策及管理措施缺乏足够认识，导致在具体管理过程中无法达到预期的效果。

2. 提升医院医保管理绩效水平的措施

2.1 针对外部因素的措施

（1）加强与医保中心的博弈

通过加强与医保中心间的博弈，提高医保中心对医院的付费标准，并降低医疗保险中所存在的各项不合理费用。病例出科时，必须要有临床医保专管员先自行进行审核，然后由医保办专职人员进行再审核，最后再由智能审核管理系统进行监控。此外还需要组织医护人员定期学习医疗保险相关的知识与规定，并共同分析所存在的不合理费用及其成因，以医师承担财务经济处罚等方式，尽可能减少医生方面所出现的不合理费用操作情况。

（2）要求医保中心加快拨款速度

医院方面应当要求医保中心加快拨款，以可能减少院方自身的资金垫付情况，从而有效提升院方的资金周转效率。同时医院方面必须要确保相关的数据、资料和信息都要做到正确无误，确保医院的医疗保险管理工作高效开展。

2.2 针对内部因素的措施

（1）加强医护人员的培训工作

首先，需要加强对新医保相关的政策及规定内容的培训，以促进其更好的了解相关基础知识，并有效落实政策及规定内容；其次，加强突发状况的培训，由于医护人员在为参保患者服务的时候很可能会出现难以处理的突发情况，只有对其妥善处理，才能够有效提升服务质量；第三，需要对医疗保险服务加强培训，院方必须要能够充分了解自身的优势所在。

（2）强化医护人员的医保与竞争意识

新医改下参保患者对于医疗机构的选择与消费质量方面存在更高的要求，所以院方必须要强化医保意识，进而强化服务和竞争意识。如此要求医保人员必须能够充分认识到所面临的机遇和挑战，通过科学、合理的服务理念，在保证患者利益和满足其合理要求的同时，还能够实现对相关成本支出的有效控制，有效提升医疗保险管理工作的效率和质量。

（3）必须要与医保管理机构和谐相处

一般情况下，医院和医保管理部门本身存在明显的对立，双方之间在医保管理问题方面互不相让，处于对立方，但双方同时又是共同服务于人民群众，所以必须要确保医院和医保管理机构之间的有效交流、互相配合和理解，才能够帮助医院及时且详细的了解医疗改革制度变化，进而不断提升自身的医疗管理绩效水平。

（4）完善医疗保险相关制度

医院需要完善医疗保险相关的管制力度，要按照相关的规章制度确定各个岗位的职责及管理流程，必须要将各权责细化到各个岗位，并且对流程进行优化处理，从而有效提升管理效率；其次需要构建完善的监督制度，在保证医疗保险管理工作顺利开展的同时，有效约束医护人员，确保其能够认真从事本职工作，并保持较高的效率。还需要对可能存在的乱收费等情况全面监控；第三，通过完善的奖惩机制，对做的较好的医护人员予以奖励，而对于违反相关规定，并给患者或医院造成巨大损失的医护人员予以严厉的惩治。