基层医院膀胱镜在胆道取石手术中的应用价值分析

裴刚

（肃南裕固族自治县人民医院 甘肃 张掖 734400）

肃南裕固族自治县隶属于甘肃省张掖市，是中国唯一的裕固族自治县，地处河西走廊中部、祁连山北麓，地处高海拔地区，一般海拔在2000 ～3500 米之间，属于高寒山地半干旱气候，且冬春季长而寒冷，境内大部分居民从事牧业生产活动，由于地处高寒地区，农牧民群众饮食结构中高蛋白、高脂肪饮食占比例较高，且不能够规律饮食，所以我县居民中胆道疾病发病率极高，据2011 年—2019 年手术患者比例分析，胆道疾病占所有手术患者的30% 左右，比例极高。

我县属于典型的“少小”民族自治县，县域内东西长650公里，南北宽120 ～200 公里，人口3.7 万余人，由于是牧业地区，辖区内牧民群众居住分散，所以医疗资源配置也相对分散，县医院服务人口尽有2.2 万左右，服务半径小，业务发展相对迟缓，医疗设备配置较差，缺乏MRCP、胆道镜等胆道疾病必备的相关设备。

肝外胆管结石是肝胆外科常见疾病，随着微创外科的不断发展，经腹直视下胆总管切开取石及胆总管探查的开放手术治疗逐渐被腹腔镜下胆总管切开取石、胆道镜探查及ERCP 等先进技术所代替，但是在大多数“老少边” 地区，由于医疗技术及医疗设备配置参差不齐，所以经腹直视下胆总管切开取石、胆总管探查仍是肝外胆管结石的主要治疗术式。我院自2013 年9 月—2019 年10 月，共诊治24 例肝外胆管结石患者，在经腹直视下胆总管切开取石术中应用膀胱镜（软镜）[2]行术中肝外胆道探查，效果满意，现报告如下。

1. 资料与方法

1.1 一般资料

本组24 例患者病程中患者呈渐进性右上腹胀痛，出现黄疸者6 人，经X 线、腹部彩超、CT 检查，排除其他占位性病变病变，证实为肝外胆管结石。24 例患者均在经腹直视下胆总管切开取石，术中均应用膀胱镜（软镜）行术中肝外胆道探查。

1.2 方法

24 例患者均采用全身麻醉+ 气管插管，麻醉成功后常规消毒术区皮肤，依次铺无菌巾单，均取上腹部右侧旁正中切口入腹探查（合并有胆囊结石患者首先切除胆囊），找到胆总管细针穿刺证实为胆总管后在胆总管中上段纵行切开胆总管，长约1.5CM，吸引器吸尽胆汁（较小的结石可自胆总管切口内溢出），自胆总管切口内置入膀胱镜（软镜）镜头，助手缓慢注入生理盐水建立视野，术者调整镜头方向行胆总管内检查，明确看到结石后退出膀胱镜，用胆道取石钳取除结石，再次膀胱镜探查胆总管及肝总管，直到上端可清晰看到左右肝管开口，下端可看到壶腹部，明确无结石残留后自胆总管切口常规置入“T” 型引流管，3-0 丝线间断缝合胆总管，查无胆汁漏后自右侧腹壁戳孔引出“T” 型管，缝合固定于腹部皮肤，逐层缝合腹部切口。

2. 结果

24 例患者中，术中胆总管切开取石后膀胱镜（软镜）检查出仍有结石残留患者6 例，再次膀胱镜（软镜）定位后取除残留结石。24 患者术中均无胆道损伤，术后均恢复良好，术后12～14 日行“T” 型管造影检查均无肝外胆道系统结石残留。本组24 例患者胆总管切开探查及取石术中均应用膀胱镜（软镜）做术中胆道检查，成功率100%，平均膀胱镜操作时间20 分钟，所有患者治疗过程中均未出现任何并发症，也未出现明显的不良反应。

3. 讨论

肝外胆管结石分为原发性结石和继发性结石。原发性结石多为棕色胆色素类结石。其形成原因有：胆道感染、胆道梗阻、胆管节段性扩张、胆道异物如蛔虫残体、虫卵、华支睾吸虫、缝线线结等。继发性结石主要是胆囊结石排进胆管并停留在胆管内，故多为胆固醇类结石或黑色素结石。少数可能来源于肝内胆管结石。结石停留于胆管内主要导致：（1）急性和慢性胆管炎：结石引起胆汁淤滞，容易引起感染，感染造成胆管壁黏膜充血、水肿，加重胆管梗阻；反复的胆管炎症使管壁纤维化并增厚、狭窄，近端胆管扩张。（2）全身感染：胆管梗阻后，胆道内压增加，感染胆汁可逆向经毛细胆管进入血液循环，引起毒血症甚至脓毒症。（3）肝损害：梗阻并感染可引起肝细胞损害，甚至可发生肝细胞坏死及形成胆源性肝脓肿；反复感染和肝损害可导致胆汁性肝硬化。（4）胆源性胰腺炎：结石嵌顿于壶腹部时可引起胰腺的急性和（或）慢性炎症。临床表现：一般无症状或仅有上腹部不适，当结石造成胆管梗阻时可出现反复腹痛或黄疸；如继发胆管炎，可出现典型的Charcot 三联征：腹痛、寒战高热和黄疸。体格检查：平日无发作时无阳性体征，或仅有剑突下和上腹部深压痛。如合并胆管炎时，可有不同程度的腹膜炎征象，主要在右上腹。如有广泛渗出或穿孔，也可出现弥漫性慢性腹膜炎体征。胆囊或可触及，有压痛。实验室检查：血清总胆红素及结合胆红素升高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高，尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。当合并胆管炎是，外周血白细胞及中性粒细胞升高。影像学检查：除含钙的结石外，X 线平片难以观察到结石。超声可作为首选的检查方法，能发现结石并明确大小和部位，如合并梗阻可见肝内、外胆管扩张，但胆总管远端结石可因肥胖或肠气干扰而观察不清。治疗：肝外胆管结石仍以手术治疗为主。术中应尽量取尽结石，解除胆道梗阻，术后保持胆汁引流通畅[1]。在基层医院，尤其是医疗条件相对较差的“老少边” 地区基层医院，经腹直视下胆总管切开取石、T 管引流术仍是目前主要的手术方式[3]，由于缺乏相关检查设备，术中无法行胆道镜、胆道造影或术中超声检查，不能很好地预防术中结石残留，且术中胆道探子探查或取石钳盲探大大增加了胆道副损伤的可能性，故“老少边”地区基层医院，尤其是胆道检查医疗设备短缺的医院，膀胱镜（软镜）在胆道手术中的应用可以帮助临床医生更加直观的检查肝外胆管，避免肝外胆管切开取石术后结石残留行二次手术，其二，可以避免以往胆道探子探查胆道所致的胆道损伤等情况发生；其三，可以在医疗设备缺乏的基层医院实施跨学科设备共享，提高有限设备的临床使用价值，值得在基层医院借鉴使用。