老年再发胆道结石患者的手术策略

徐降兴 王建惠 杨小红 叶小兰

（解放军第九0 七医院普外科 福建 南平 353000）

胆道结石是胆道系统中常见的疾病，是指发生在胆道系统中的结石，包括胆囊结石、肝内外胆管结石，主要表现为上腹部疼痛、发热、黄疸，考虑其形成原因与胆汁淤积及胆道感染相关，由于胆道结石的复杂性，特殊解剖部位，特殊的生理功能。胆道结石术后残留或复发是近年来腹部外科再手术率较高的疾病[1]。现就我科近3 年收治108 例胆道复发结石病人进行分析，报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

我院近3 年来共收治108 例复发胆道结石再次手术患者，其中，男38 例。女70 例，年龄50 ～78 岁。平均56 岁，既往手术史：1 次手术34 例，2 次手术46 例，3 次以上手术28 例。手术方式：胆总管切开取石+胆道镜检查+T 管引流：54 例，肝部分切除+胆总管切开取石：41 例，其中左半肝部分切除合并胆总管切开取石22 例，右半肝部分切除合并胆总管切开取石12例，左右半肝部分切除合并胆总管切开取石8 例，肝尾状叶切除合并胆总管切开取石1 例，胆总管切开取石+胆管空肠Rouxen-Y 吻合13 例，经皮肝穿刺胆道镜+钬激光碎石、取石：2 例，其中长期留置+更管：2 例。

2.结果

108 例患者均取石成功，术中无胆管挫伤，术后无出血，出现胆漏3 例：经留置引流管1 月后拔除愈合，2 例腹腔感染，经彩超引导穿刺引流治愈。残余结石36 例，经反复胆道镜取石，配合排石治疗34 例，结石基本取净，2 例因年龄大，体质差，肝内结石多，无法排净，长期留置+定期更换T 管：有结石即胆道镜取石，避免再次手术。

3.讨论

胆道再次手术是目前肝胆外科手术的难题，由于胆道结构复杂，使得胆道再次手术难度较大，风险高，需严格掌握其手术指征，争取合理手术方式，达到良好的疗效，减少复发率。

3.1 胆道结石再次手术成因

胆道再发结石诱因考虑主要与以下原因有关[2]：①患者在上次手术期间合并胆管炎，胆管壁急性水肿等，导致在取石时：患者因出血而难以取净结石，导致结石残留及复发[3]。②老年患者大多有基础疾病，抵抗力降低，对手术时间要求高，需在短时间内完成，在术中取出部分结石，导致结石残留。同时老年患者病程长，肝内胆管结石并发胆管癌的风险增大，需警惕胆道继发肿瘤的发生。③术中对肝门部结构的认识不足，处理不到位，尤其是对Oddi 括约肌功能认识不足，Oddi 括约肌松弛是会引起胆肠反流，是胆道结石再手术的重要原因[4]。④对肝内外胆管结石手术的难度认识不充分，虽然胆管结石清除比较彻底，但其余的结石清除较少。⑤手术模式简单，胆道冲洗不彻底。⑥术前评估不够，太过依赖超声，CT，对小结石、阴性结石认识不够。

3.2 胆道再发结石术前评估

本人考虑主要注意以下3 点：①术前充分了解患者上次手术情况，把握此次手术的指征，明确手术时机及方式，并充分掌握胆道及血管的解剖。②对患者进行全面的影像学检查，排除肿瘤。对患者结石部位、数量、大小，及胆道狭窄情况、胆管变异等进行充分了解。③预防性应用抗生素。

3.3 手术时机及术式选择的治疗策略

一般考虑再次手术应依据病人的具体情况而定，认为距离上次手术间隔3 个月以上为妥，但如果上次手术有出现胆漏，腹腔感染的患者建议以半年以上为妥。

手术方式根据患者的个体病情，既往术中探查情况及本次术前影像学检查结果，确定合理的个体化手术方式。本组病例中，胆总管切开取石+胆道镜检查+T 管引流为最多，为我们常用首选术式，其次为肝部分切除术+胆总管切开取石术[5]，其为结石局限于一个肝段为好，但也许结合患者实际情况，必要时需联合左右肝部分切除+胆管空肠Roux-en-Y 吻合术，有2 例经皮穿刺胆道镜探查+钬激光碎石、取石的患者，为术前检查考虑肝内胆管扩张明显，利用经皮肾镜原理，先引流形成窦道，逐步扩张窦道，以达到胆道镜能通过为宜，反复多次碎石、取石，所需时间比较长，但对病人创伤小。 还有2 例为年老体弱，心肺功能偏差，不宜再次手术，向患者讲清病情，长期留置T 管，以利于反复取石。

3.4 术中注意点

①术中操作仔细，止血彻底，胆道显露准确。②反复冲洗，利用胆道镜取净结石，少用胆道探子。③术中B 超配合使用。④特别注意胆管狭窄，变异的情况。⑤选择合理引流管，选用可吸收线缝合胆管。⑥控制胆道感染，术中均予以性胆汁培养，并根据胆汁培养结果充分合理使用抗生素治疗，并注意切口保护，予以使用切口保护套预防切口感染的发生。

总之，对胆道再发结石的患者，术前要加强对患者病情、前次手术的情况、相关解剖要点及相关影像学检查全面了解。选择合理的手术时机及手术方式，提高疗效，减少并发症，做好引流，降低患者的结石复发率。