重症新型冠状病毒肺炎俯卧位通气患者并发症的预防与护理

张晓蓉 李博云（通讯作者）

（1 重庆市公共卫生医疗救治中心结核四科 重庆 400000）

（2 重庆市渝北区人民医院放射科 重庆 401120）

2019 新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV），因2019 年12 月发生在中国武汉的不明原因病毒性肺炎病例而被发现，并于2020 年1 月12 日被世界卫生组织（World Health Organization，WHO）命名[1]。以发热、乏力、干咳为主要表现。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒性休克、难以纠正的代谢性中毒和出凝血功能障碍等。俯卧位通气是治疗重型、危重型病例的治疗方法之一[2]。俯卧位通气（PPV）指在机械通气中协助患者采取俯卧位，用以改善患者氧合状态的一种治疗性体位的护理措施[3]，常见并发症有：①气管插管堵塞后意外脱管、静脉管路及引流管意外脱出；②头部、躯体受压部位皮肤易发生压疮；③呕吐、误吸；④镇静过度[4]；⑤易出现紧张、焦虑、孤独等不良情绪。通过有效的预防及护理对策可减少重症新型冠状病毒肺炎俯卧位通气患者并发症的发生，为患者安全提供保障，促进患者早日康复。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月24 日—2020 年2 月15 日，本院负压病房集中收治新型冠状病毒肺炎45 例，其中，重症实施俯卧位通气患者16 例，其中男9 例，女7 例，年龄36 ～77 岁，平均58.4 岁。

1.2 方法

1.2.1 组建重症新型冠状病毒肺炎实施俯卧位通气护理团队 人员培训、团队合作是成功的关键[5]。挑选5 名具有2 年及以上ICU 工作经验的护士和1 名ICU 医生共6 人组成俯卧位通气护理团队。由医生担任组长，对本组成员进行重症新型冠状病毒肺炎防护知识、俯卧位通气相关知识培训，并对实施流程、病情观察重点、关键护理问题及可能发生的并发症进行讨论，完善细节管理。经培训合格后才能为重症新型冠状病毒肺炎患者实施俯卧位通气。

1.2.2 实施俯卧位通气准备工作 实施俯卧位通气前，全面评估患者病情，做好患者健康教育及用物准备，俯卧位通气护理团队做好三级防护后方可进入病房。

1.2.3 俯卧位通气操作方法 1 名医生站在病人头侧，为俯卧位通气的指挥者[6]，主要任务为全面指挥俯卧位通气的实施及保护人工气道和中心静脉管路。患者颈部左右侧各站1名护士，负责保护患者胸部的各种管路。患者臀部左右侧各站1 名护士，负责保护腹部及双下肢的各种管路。垫枕工作由1 名护士完成。由指挥者发出指令，由右侧的2 名护士将患者移至床的左侧后，再由另外两名护士将患者向右边稳妥的翻转成俯卧位，同时由负责垫枕工作的护士完成垫枕工作，保持患者肢体、关节于功能位。

1.2.4 避免气管插管堵塞后意外脱管、静脉管路意外脱出的护理对策 管道滑落会影响治疗进程[7]。气管插管及静脉管路意外脱落的主要原因是固定不牢、位置放置不当、患者依从性差所致。护理对策：⑴在为患者实施俯卧位通气前，详细评估气管插管、静脉管路及各类引流管长度、固定情况，防止因导管过长引起过度牵拉。⑵同时要仔细检查导管放置位置，尽可能避免患者能直接触碰。⑶评估患者依从性。对依从性差的患者，在操作前、中、后多与患者沟通，取得患者配合。

1.2.5 防止头部、躯体受压部位皮肤发生压疮的护理对策 俯卧位通气治疗患者时间越长发生皮肤问题的风险就越大[8]，因此易导致患者发生压疮[9]。积极减少重症新型冠状病毒肺炎俯卧位通气患者压疮的发生，是目前护理关注的重点问题之一。导致压疮发生的主要因素有疾病原因、使用镇痛镇静药物、护理人员对压疮认知不足。护理对策：⑴认真评估患者病情、营养状况，及时汇报给主管医生，遵医嘱给予对症、有效的营养支持治疗，从而改善患者的营养状况，提高患者免疫力，避免压疮发生。⑵由于俯卧位患者使用镇痛镇静药物的剂量通常比不使用俯卧位患者的剂量大一些，这就导致患者易出现肌肉松弛、疼痛敏感度下降，处于被动体位，容易发生压疮。为避免压疮的发生，护士要全程密切关注患者的镇痛镇静效果，采取有效的医护沟通，做到镇痛镇静药合理使用。⑶对护理人员进行压疮知识培训，进入负压病房的护士均要求掌握压疮护理知识，能正确使用各种压疮敷料及减压工具，避免患者发生压疮。

1.2.6 防呕吐、误吸的护理对策 呕吐属于胃内容物反入食管通过口吐出的一类反射性动作[10]。实施俯卧位通气的患者由于体位的改变，容易出现呕吐，甚至发生误吸。护理对策：⑴实施俯卧位通气前1 小时，暂停鼻饲。⑵所有实施肠内营养治疗的重症新型冠状病毒肺炎俯卧位通气患者均放置鼻空肠管。原因在于鼻空肠管可降低反流和误吸的发生[11]。⑶俯卧位时痰量较仰卧时明显增多[12]，要及时吸出口腔及鼻腔分泌物。⑷患者在实施俯卧位通气期间，护士每次改变患者头部位置时，动作要慢、尽可能轻柔。⑷护士密切观察患者病情及生命体征变化，如发生呕吐，及时处理，并告知医生，遵医嘱对症处理。

1.2.7 防镇静过度的护理对策 密切观察患者镇静效果，遵医嘱正确合理使用镇静药物，及时调整镇静和肌松药物剂量达到理想的镇静深度和人机同步[13]。

1.2.8 心理护理干预对策 由于重症新型冠状病毒肺炎实施俯卧位通气患者均采取单间隔离，负压病房环境陌生，且无亲属陪伴，患者很容易产生孤独、紧张、焦虑、抑郁等不良情绪[14]。护理对策：⑴护士及时了解和掌握病人的心理需求，动态评估病人情绪。⑵护士多与患者沟通、交流，制定个性化心理护理方案，为患者提供心理支持，缓解或消除患者的不良情绪。⑶对负性情绪突出的患者，请示主管医生和专家，必要时请心理专家会诊，及时解决患者心理问题，使患者更好地配合治疗。

2.结果

16 例重症新型冠状病毒肺炎实施俯卧位通气患者并发症的发生情况：⑴管路脱落患者0 例；⑵发生难免压疮患者1 例；⑶发生呕吐患者2 例，误吸患者0 例；⑷发生镇静过度患者0 例；⑸发生情绪焦虑患者2 例。

3.讨论

重症肺炎的疾病特点是进展快、并发症多、死亡率高，俯卧位机械通气是治疗重症肺炎的重要方法[15]。俯卧位通气通过促进肺复张，减轻肺水肿，优化通气/学流比例，从而改善肺功能[16]。俯卧位之所以能改善氧合，是由于俯卧位可以使胸壁顺应性下降，也可使背侧肺泡复张超过复侧肺泡塌陷，还可使肺顺应性增强，从而改善氧合[17]。俯卧位通气是纠正难治性低氧血症的一种经济、有效的治疗方法，并且能够预防呼吸机相关性肺损伤和呼吸机相关性肺炎（VAP）发生[18]。俯卧位通气由于需要长时间俯卧，易增加并发症的发生率，从而影响治疗效果[19]。因此，寻找重症新型冠状病毒肺炎实施俯卧位通气患者并发症发生的原因，制定出相关并发症的有效预防及护理对策，并对重症新型冠状病毒肺炎实施俯卧位通气患者护理团队进行培训，不断优化护理工作流程，可明显减少重症新型冠状病毒肺炎俯卧位通气患者并发症的发生，为患者安全提供保障，促进患者早日康复。