重症ANCA 相关性血管炎1 例报道

喻婷 罗珊珊 范恒 刘星星 朱锐 胡豫 胡德胜（通讯作者）

（1 华中科技大学同济医学院附属协和医院中西医结合科 湖北 武汉 430022）

（2 华中科技大学同济医学院附属协和医院血液病研究所 湖北 武汉 430022）

抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）是一组可累及全身多系统、多脏器的自身免疫性疾病。ANCA 相关性血管炎临床相对少见，症状复杂多变，缺乏特异性，误诊和漏诊率较高。本科室收治了1 例ANCA 相关性血管炎伴呼吸、泌尿及消化系统多器官损害的重症患者，现将其病例资料报告如下。

1.病例资料

1.1 一般资料

患者，男，60 岁，2017 年2 月6 日因“反复双下肢酸痛2年，双下肢浮肿2 周”入院。患者于2 年前，无明显诱因反复出现双下肢肿胀酸痛，以左下肢尤甚，2017 年1 月4 日至当地医院就诊，检查双下肢动静脉B 超提示静脉曲张，拟行手术治疗，后检查肝肾功能，提示肾功能异常（未见报告），建议转院治疗。患者未予重视，亦未行手术及相关治疗。2 周前患者出现头面及四肢浮肿，以晨起为甚，伴胸闷、乏力，活动后气喘，偶有咳嗽，小便量少，泡沫尿，饮食差，进食稍多则腹胀、怕冷、盗汗，无腰痛，无皮肤黏膜出血，无恶心呕吐，无关节疼痛等。为求进一步明确诊治特来我科就诊。起病以来，患者神志清，精神差，乏力，饮食欠佳，睡眠一般，尿少，大便可，体重无明显变化。既往有高血压病史，血压控制尚可；有咯血、鼻出血病史；腿部囊肿手术史及腰部外伤史；余无其他特殊病史。入院查体：T：36.5℃，P：82 次/分，R：20 次/分，BP：160/84mmHg，神志清，焦虑面容，面色稍苍白，自主体位。睑结膜稍苍白，唇苍白，颜面浮肿，四肢中度浮肿，双肺呼吸音粗，右肺可闻及广泛湿啰音，腹平软，脐周及剑突下轻压痛，无反跳痛，肠鸣音减弱，每分钟2 ～3 次。余查体未见明显阳性体征。

1.2 实验室检查

尿常规：尿蛋白2+，尿潜血3+；24h 尿蛋白定量：尿蛋白：478mg/24h。血常规：血红蛋白：62g/L；红细胞：2.17T/L，血小板105G/L；大生化：肌酐：1136μmol/L，尿素氮：47.9mmol/L，尿酸：633μmol/L；白蛋白：29g/L；钾：5.4mmol/L，总CO2：12.0mmol/L。BNP：470.2pg/ml。ESR：＞140mm/h。hsCRP：28.6mg/L。大便常规+隐血、结核抗体及相关抗体、结核T-spot、凝血四项、PCT、痰细菌+真菌培养、甲功五项均为阴性。

心电图：窦性心律；左心房负荷过重；不完全性右束支传导阻滞？肾输尿管膀胱B 超：右肾实质回声稍增强；左肾盂旁所见无回声考虑为囊肿；双侧输尿管无扩张；膀胱充盈尚可，腔内未见明显异常。心脏彩超：左心饱满，左室收缩功能检测值在正常范围，舒张功能减低；升主动脉增宽；主动脉瓣退变并轻度关闭不全；二尖瓣、三尖瓣中度关闭不全；肺动脉稍宽并中至重度肺高压；少许心包积液。肝胆脾胰B 超未见明显异常。双下肢动静脉B 超：双下肢散在细小粥样硬化斑形成；双下肢深静脉管腔通畅。肺纵膈CT 示：①右肺呈大片状、斑片状稍高密度影，边界不清，内呈蜂窝状改变，左肺上叶前段见少许高密度影，考虑为间质性病变并感染性病变可能；②双肺支气管炎、肺气肿，左肺上叶肺大泡形成；双肺散在纤维灶并胸膜粘连；纵膈内未见明显肿大淋巴结。

1.3 诊断及治疗

入院诊断：①慢性肾功能衰竭，尿毒症期；代谢性酸中毒、肾性贫血；②慢性阻塞性肺病；③肺部感染；④间质性肺炎；⑤心功能不全；⑥高血压病2 级，极高危组。入院后予以利尿（托拉塞米20mg bid）、抗感染（美罗培南1g，q 12 h）、改善肾功能、纠酸，控制血压及输血等治疗，但患者肾功能进一步恶化，尿量减少，周身浮肿，胸闷乏力，左心负荷加重，考虑患者病情危重，遂予以血液透析治疗，以改善其肾功能及减轻心脏负荷，透析治疗两次后患者双下肢酸胀感减轻，肌酐也有所下降。

4 天后患者出现咳嗽咳痰加重，并出现咯鲜血、黑便症状，胸闷气喘，呼吸困难，不能平卧，周身浮肿，腹胀不适，24h 尿量100ml，急查血常规：HB：59g/L，RBC：1.99T/L。查体：呼吸窘迫，右肺可闻及大量湿啰音。考虑患者病情反复，肾功能差，心衰加重，胸闷气喘，不能平卧。肺部CT 提示严重肺部感染，又出现咯血及上消化道出血的新发症状，心肾肺三者相互影响，病情渐进性加重，出现多器官衰竭。予以止血、抗感染、利尿及改善心肾功能等相关对症治疗后，病情仍控制不佳，期间查ENA全套（阴性）后暂排除结缔组织病；患者咯血逐渐加重，血液透析风险加大。由于当时H7N9 正流行，患者咳嗽咯血，肺部感染严重，且有过活禽接触史，因此继续完善甲流、真菌及支原体感染等相关检查，后辅检回报，排除了甲流H7N9、真菌感染及肺支原体、衣原体感染。复查肺部CT，继续止血治疗，普通透析改为床边无肝素透析，加强利尿，予美罗培南针联合替考拉宁针加强抗感染治疗。经过上述综合治疗后，患者咯血较前减少，为少量暗红色陈旧血块，无发热，胸闷、呼吸困难也有所好转。

5 天后患者突发右侧鼻腔出血，立即行右侧鼻孔填压止血后出血得到控制。后又出现大便带血，贫血严重，凝血功能较差。患者先后出现多器官的损害，综合分析：① 患者为中老年男性；② 前驱症状为疲劳、乏力、双下肢酸胀疼痛、体重下降等；③ 肾脏损害：表现为蛋白尿、血尿以及肾功能不全；④ 肺损害：咳嗽、咳痰、咯血，严重肺部感染；⑤ 心功能损害；⑥ 消化道出血及鼻腔受累表现。结合病史及相关检查，考虑诊断为“ANCA相关性血管炎”可能，急查ANCA 全套、肿瘤标志物、痰细菌+真菌培养，复查肺部CT。辅检回报：ANCA 全套：pANCA （+），cANCA （-），抗MPO 抗体109.9RU/mL ↑。痰培养及肿瘤标志物全套均为阴性。根据ANCA 全套结果及相关临床症状，结合“AAV”的诊断标准，最终临床诊断为“ANCA 相关性血管炎”。由于患者年龄较大，出现多系统受累，身体太过虚弱，患者及家属拒绝行肾脏穿刺活检病理检查，且使用激素联合环磷酰胺双冲击疗法风险较大，恐其身体不耐受。故治疗上予以激素（甲强龙40mg/d）+规律透析治疗，三天后，患者咯血明显好转，未再鼻出血，周身浮肿减轻，胸闷气喘缓解，复查肺部CT，肺部感染逐渐好转，规律血液透析后，患者肾功能逐渐恢复，继续治疗一周后患者好转出院，予激素、霉酚酸酯口服，后期随访患者病情恢复良好。

2.讨论

ANCA 相关性血管炎（AAV）是由ANCA 介导的以寡免疫复合物沉积为特征的坏死性小血管炎。主要包括显微镜下多血管炎（MPA）、肉芽肿性多血管炎（GPA）、嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）、局限性肾血管炎（RLV）和特发性急进性肾小球肾炎（RPGN）[1]。ANCA 是其特异性血清学抗体之一，其主要靶抗原为蛋白酶-3（PR3）和髓过氧化物酶（MPO）[2-3]，GPA 患者多为PR3-ANCA 阳性，而对于MPA、EGPA、RLV 和RPGN 则以 MPO-ANCA 阳性多见[4-5]。

AAV 是自身免疫性疾病之一，AAV 患者可拥有多种多样的临床表现，极易被误诊，且其病变常可累及多器官多系统。肾脏是AAV 中最易受累的器官，主要表现为水肿、少尿、血尿、蛋白尿和肾功能受损[6]。而肺部受损亦是 AAV 中常见的肾外症状，首发症状常表现为咯血，肺部CT 片可表现为肺部浸润性病变、肺间质性改变、斑片状及条索影[7]。AAV 病变也可累及上呼吸道、神经系统、心血管系统、消化系统及皮肤等其他器官系统，出现葡萄膜炎、鼻炎、中枢神经血管炎、心肌炎、心包炎、心肌梗死、消化道出血、皮肤溃疡、湿疹、紫癜等。

对于AAV 的诊断标准，2004 年我国中华医学会风湿病学分会在显微镜下多血管炎诊疗指南中指出：①中老年患者，多见于男性；②前驱症状为发热、疲劳、皮疹、关节肌肉疼痛、腹痛、神经炎、身体质量下降等；③肾脏损害可表现为蛋白尿、血尿和（或）急进性肾功能不全等；④伴有肺部或肺肾综合征的临床表现；⑤伴有关节、眼、耳、心脏、胃肠道等全身各器官受累表现；⑥pANCA 阳性；⑦肾、肺活检有助于诊断[8]。目前糖皮质激素联合环磷酰胺被认为是AAV 在诱导缓解期的首选治疗方案。重症患者可考虑血浆置换。

本例患者初发以双下肢酸痛及肾脏损害为主，且合并有咯血病史，入院后肺部感染及咯血均有进行性加重，出现肺肾综合征。对症处理后病情缓解不佳，随后心衰及贫血也加重，并新发上消化道出血及鼻出血。至此，本患者已出现肌肉、肾、肺、心、血液、上消化道及鼻腔多系统多器官受累。且多项炎性指标升高。我们从一元论出发，拨开纷繁复杂的临床表现，探其根源，考虑其为自身免疫性疾病“血管炎”可能。完善相关检查，查ANCA 全套示：pANCA 及抗MPO 抗体均为阳性。ENA 全套：阴性。结合临床表现及辅助检查，符合AAV 诊断标准，最终确诊为“ANCA相关性血管炎”。但在本例患者的诊治初期，临床医生被对患者的主观印象限制了整体诊疗思路，从单个症状出发，对症治疗，因此，治疗未起到显著效果。通过对病情的进一步了解与认识后，打开思路，探寻疾病的本质，从自身免疫性疾病入手，一步步排查，最后寻得病因，疗其根本，直中要害，使患者多系统的损害逐渐恢复。

总之，ANCA 相关性血管炎在诊断上，容易被其纷繁复杂的临床表现所干扰，且不具有特异性，临床常易发生误诊与漏诊，且其进展迅速，病死率较高。因此，在临床上对中老年患者出现不明原因的乏力、浮肿、少尿、血尿、肾功能不全伴有咯血及肺部感染，或出现多系统多器官受累时，应高度怀疑自身免疫性疾病，且及时排除血管炎可能。尽早完善ESR、CRP、ENA 及ANCA 全套等筛查。在患者身体条件允许的情况下，早期行肾穿刺活检以明确诊断，以免贻误病情。同时，临床医生还应提高对中老年人症状较复杂的系统性自身免疫性疾病的认识，剖析问题应深入，从一元论的角度探寻病因，若能做到早诊断、早治疗，则有望降低患者的透析率和死亡率，改善预后，提高其生活质量。