2型糖尿病患者心理痛苦、幸福指数、自护行为及代谢控制相互影响的路径分析

文/何亚丽，冯燕红，史俊丽，陈雪，左盼盼，袁晓丹，楼青青，弓俊霞

（1.太原糖尿病专科医院；2.南京中医药大学护理学院；3.南京中医药大学附属中西医结合医院健康教育科）

据国际糖尿病联盟2017 年最新数据显示[1]，全球共有糖尿病患者4.25 亿人。预计仅在成人中，我国糖尿病患病人数将于2025 年增至1.43 亿。届时，中国将成为糖尿病患者最多的国家[2]。对于糖尿病患者而言，良好的情绪和幸福感是衡量整体生活质量和自我管理的重要指标[3]。曹笑柏等[4]的研究发现，提高患者自我管理能力后，幸福感提高，血糖水平能达到一定控制。Ting 等[5]的研究显示，糖尿病患者心理痛苦水平与糖化血红蛋白呈正相关，即血糖控制越差，心理痛苦水平越高。又有研究[6-7]指出糖尿病患者心理痛苦会对其生活质量、自我管理能力和血糖控制产生严重影响。

然而现有研究只是发现了它们间的相关性，尚未明确这些因素间的影响方向。

故本研究旨在通过对心理痛苦、自我管理、糖化血红蛋白与幸福指数这些因素进行结构方程模型的分析，明确它们之间的相互关系及影响方向，以期为患者提供针对性干预措施，促使血糖控制在理想范围内，延缓并发症发生，改善生活质量，为提高患者应对糖尿病的积极性提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用便利抽样法，选取2018 年10 月至2019 年1 月在太原某二级甲等专科医院住院的2 型糖尿病患者。纳入标准：①符合WHO1999 年糖尿病诊断标准；②年龄18 周岁以上。排除标准：①妊娠或哺乳期患者；②恶性肿瘤的患者；③伴严重的急慢性并发症影响研究者。

根据样本量计算公式N= Z2* [P* (1-P)]/E2 并查阅文献[8]得知，2 型糖尿病心理痛苦发生率总体较高，P 取值为50%，容许误差取值10%时，加上10%-15%的数据不完整，计算得出样本量至少为106例。本研究发放300 份问卷，有效回收284 份。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 患者一般情况调查表

包括患者性别、年龄、BMI、受教育程度、吸烟、饮酒、糖尿病病程、血压、腰臀比，以及各种生化指标等。

1.2.1.2 糖尿病相关问题量表

SF-PAID-8 共8 个 条 目，采 用5 级评分，0-4 分别代表不是问题、很小的问题、中等的问题、有点严重问题、非常严重问题。量表由糖尿病相关情绪问题和饮食相关问题2 个分量表组成，得分越高糖尿病情感应激越大。原量表在台湾2 型糖尿病病人中检验显示Cronbach’s α 系数为0.85，2 周后重测信度为0.93[9]。SFPAID-8 在取得原作者王瑞霞的授权后根据量表引进过程对繁体版量表进行简体转化,经专家委员会讨论，预实验等步骤形成。本研究SF-PAID-8 与台湾版量表具有语义对等性。

1.2.1.3 WHO-5 幸福指数量表

此量表用于衡量和评价个体的情绪和/或幸福感，该量表经 WHO 心理研究协作中心修订完成的，于2004 年引入我国，在老年人群中应用显示具有良好的信效度。本研究中量表的Cronbach’s α系数为0.91[10]。此量表共5 个条目，采用6 级评分，分别是“全部时间”计5 分、“大部分时间”计4 分、“超过一半的时间”计3 分、“不到一半的时间”计2 分、“有时候”计1 分、“从未有过”计0 分，原始分是5个条目分数的和，再乘以4得到最终分数，总分在0-100；分数越高则说明幸福感越强。＞50 分为感到幸福，29-50 分为幸福感减弱，≤28 分为可能抑郁。

1.2.1.4 糖尿病自护行为量表

此量表系由美国学者Deborah 等于2000 年修订的糖尿病自我管理行为量表（SDSCA），用于评估糖尿病患者自我管理行为。万巧琴等[11]对量表进行了翻译和修改，并进行了信效度分析。翻译后量表由11 条目组成，反映患者饮食（包含4个条目）、运动（包含2个条目）、血糖监测（包含2个条目）、足部护理（包含2个条目）及用药依从性（包含1个条目）五方面内容。其中10 个条目为正向题，1 个条目为反向题，每个条目按0-7 分8 级计分，总分0-77 分，得分越高提示自我管理行为越好。量表整体的Cronbach’s α 系数为0.62，重测信度为0.83，表明SDSCA 中文版具有较好的信、效度，适宜作为国内2 型糖尿病患者自我管理行为的评估工具。

1.2.2 资料收集方法

问卷调查在患者知情同意、自愿参加的原则上进行。对符合纳入标准的300 例糖尿病患者进行调查，调查人员均经统一培训，统一标准语言。为获得真实效果，尽量由受试者自行填表。年龄大或者文化程度低的患者，由同一个调查员询问，不做过多解释，严格按照问卷上的语言说明询问并填写完成。完成问卷后，调查员立即逐项检查，及时补漏，统一收回。问卷回收282 份，有效率为94%。专人编码、录入并检查核对。

1.3 统计分析方法

采用SPSS22.0 进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。计量资料用均数±标准差表示，计数资料用频数和百分比表示，相关性分析采用Pearson、Spearman 分析。运用AMOS23.0 软件对自护行为、心理痛苦和幸福指数的相关影响因素进行分析，用5 个观测变量（性别、年龄、文化程度、LDL、HbA1c）对3 个潜变量（自护行为总分、心理痛苦总分、幸福指数总分）构建初始结构方程。采用最大似然估计进行模型拟合，根据拟合指数及专业知识不断修正，最终模型拟合指标:x2= 60.897，CMIN/DF = 3.044，CFI = 0.843，IFI = 0.848，RMSEA = 0.085。

2 结果

2.1 一般资料

本研究共纳入研究对象282 例，年龄24-82 岁，平均（61.21±9.08）岁；其中男127 例，女155 例；病程最短的为初发糖尿病，最长38 年。

2.2 糖尿病心理痛苦总分与自护行为及代谢指标的相关性

糖尿病心理痛苦总分与自护行为总分、足部护理维度呈负相关，与ACR、尿肌酐呈正相关（见表2）。其中为控制糖尿病病情而必须不断付出感到身心疲惫条目与自护行为总分（r=-0.127，P=0.032）、足部护理维度（r=-0.146，P=0.014）呈负相关，当未遵照医疗人员建议进行糖尿病管理时会感到内疚和焦虑条目与自护行为总分（r=-0.121，P=0.042）、足部护理维度（r=-0.155，P=0.009）呈负相关，感觉糖尿病占用自己太多的精神和体力条目与自护行为总分（r=-0.167，P=0.005）、饮食维度（r=-0.151，P=0.011）、足部护理维度（r=-0.178，P=0.003）呈负相关，正在应对糖尿病并发症，如高、低血糖急症、视力模糊、手麻脚麻等条目与用药维度（r=0.149，P=0.012）呈正相关，感觉对食物和餐点的享受被剥夺了条目与自护行为总分（r=-0.164，p=0.006）、饮食维度（r=-0.144 ，P=0.015）呈负相关。

2.3 幸福指数总分与自护行为及代谢指标的相关性

WHO-5 幸福指数量表总分与自护行为总分、饮食维度、监测维度、腰臀比呈正相关，与糖化血红蛋白、低密度胆固醇呈负相关（见表3）。其中我感到愉快并精神状态良好条目与自护行为总分（r=0.15，P=0.012）、饮食维度（r=0.131，P=0.028）、足部护理维度（r=0.124，P=0.038）呈正相关，我感到平静和放松条目与监测维度（r=0.139，P=0.019）呈正相关，我感到积极向上并且精力充沛条目与自护行为总分（r=0.148，P=0.013）、监测维度（r=0.119，P=0.046）、足部护理维度（r=0.12，P=0.045）呈正相关 ，在日常生活充满了令我感兴趣的东西条目与自护行为总分（r=0.123，P=0.039）、饮食维度（r=0.149，P=0.012）呈正相关。

2.4 路径分析结果

（1）模型构建

（2）模型解释

①自护行为、心理痛苦和幸福指数之间的相互关系：2 型糖尿病患者的心理痛苦会影响其幸福指数，直接效应为 -0.4，且路径系数有统计学意义（P ＜0.01）；尽管自护行为与心理痛苦和幸福指数在相关性分析中有统计学意义，但在结构方程模型中相关性并不显著（P ＞0.05）。

②自护行为、心理痛苦和幸福指数的影响因素：年龄对自护行为存在正向效应，路径系数为0.746，且路径系数有统计学意义（P ＜0.01）；年龄和文化程度对心理痛苦有负向效应，路径系数分别为-0.17 和-1.793，且路径系数均有统计学意义（P ＜0.01）；LDL 对幸福指数有负向效应，路径系数为-0.965（P=0.011）。

3 讨论

3.1 2 型糖尿病患者糖化血红蛋白和幸福指数的相关性

本研究显示，2 型糖尿病患者糖化血红蛋白和幸福指数呈负相关，路径分析结果不显著。这与熊真真[12]的长期慢性高血糖引起多种慢性并发症，对患者及家属带来严重的心理负担，影响人群生活质量的研究结果基本一致。分析原因可能是血糖和糖化血红蛋白水平都是导致糖尿病及其并发症的重要因素[13]，而各种并发症又会严重影响患者的生活质量[14]。提示在临床教育工作中，应积极主动对患者进行糖尿病健康知识宣教，促进健康行为的建立，进而控制患者的血糖水平，预防和延缓并发症的发生，才有可能提高患者的幸福指数和生活质量。

3.2 2 型糖尿病患者年龄、文化程度与心理痛苦、幸福指数的相关性

本研究显示，2 型糖尿病患者的年龄、文化程度通过对心理痛苦的影响从而进一步影响幸福指数。年龄越大、文化程度越高的患者，心理痛苦越轻并且幸福指数越高。这与国内外的研究[15-17]一致。究其原因可能是老年人往往会降低心理预期或调整压力应对策略以集中于那些令他们得到满足的领域，生活满意度较高，主观幸福感较强烈。文化程度高的患者更能够对疾病诊治充满信心，当自身血糖控制不佳时，能很好地对疾病做出正确判断与反应，因此形成良性循环[18]。提示在临床教育工作中，应重点关注年龄较小、文化程度较低的患者，采取有针对性的干预措施，减轻患者的心理痛苦，提高生活质量及主观幸福感。

3.3 2 型糖尿病患者自我管理行为与幸福指数的相关性

本研究显示，2 型糖尿病患者自我管理行为通过低密度脂蛋白胆固醇进而影响幸福指数。这与赵振华等[19]提出的2 型糖尿病患者自我管理水平的提升主要可反映在胆固醇等指标的变化方向基本一致。本研究显示，自我管理行为与幸福指数呈正相关，这与姚启萍[20]，宗宁[21]的研究结果一致。究其原因可能是通过自我管理教育，患者主动参与到自己的血糖管理，增强了控制血糖的信心，进而有可能促进各项指标的达标，提高生活质量。提示在临床教育工作中，应增强患者自我管理的自信心，促进患者有效自我管理行为的建立，提高患者的生活质量和幸福指数。

4 结论

2 型糖尿病患者的年龄和文化程度对心理痛苦有负向效应，心理痛苦会影响其幸福指数；LDL 对幸福指数有负向效应。作为教育者，应该采取针对性的干预措施增强患者自我管理的自信心，减轻心理痛苦，改善血糖，延缓并发症，从而提高患者的生活质量和幸福指数。