腹腔镜阑尾切除术45例结果分析

杨义明 侯兴赏 张媛 段吉波

（德宏州人民医院普外科 云南 芒市 678400）

急性阑尾炎是临床常见多发病，腹腔镜阑尾切除术是近些年新兴的一种手术方式，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜阑尾切除术由最初的尝试、争议，到不断的规范，其优势得到越来越多的肯定，并且患者乐意接受，在基层医院也得到广泛开展[1]。现将我科本组2017年7月—2019年7月期间45例腹腔镜阑尾切除术患者的诊治情况和经验报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

及临床表现 本组男性21例，女性24例，年龄18～67岁，平均年龄43岁；主诉转移性右下腹疼痛病史19例，主诉右下腹疼痛15例，主诉全腹疼痛（下腹明显）11例，发病时间最短7小时，最长79小时；查体仅有右下腹压痛5例，有右下腹或下腹部局限性腹膜炎29例，弥漫性腹膜炎11例。

1.2 辅助检查

全组45例血常规提示白细胞升高41例；45例均行腹部B超检查，检查提示右下腹条形低回声39例；37例行腹部CT检查，检查提示发现阑尾肿大、周围有渗出30例（同时提示考虑阑尾有粪石的9例）。

1.3 手术方法

全组45例拟诊为急性阑尾炎，均急诊行腹腔镜下手术，手术主要步骤及要点：①选择脐上或脐下1cm切口，开放式方法创建第一观察孔，该方法直视下分层切开腹壁各层进入腹腔，较为安全，腹腔镜检查确定进入腹腔后，经戳卡孔注气，使腹腔压力维持在13mmHg左右，腹腔镜进入腹腔探查排外副损伤后，于脐与耻骨联合中点处，及麦氏点上方平脐处，直视下分别进入5mm操作戳卡，完成观查孔和操作孔建立；②调整体位为头低足高10°～30°，并向左倾斜10°～30°位，寻找到阑尾，探查阑尾炎症的严重程度及阑尾位置；③阑尾系膜的处理方法：于阑尾根部处分离出阑尾系膜，用4号丝线结扎近心端系膜，于结扎线远端用电刀烧灼断系膜；如阑尾与周围粘连，可予电刀先分离开粘连，距阑尾稍远端处，先予血管钳钳夹处阑尾系膜稍远端电凝后，类似一防波堤，再紧贴阑尾用电凝烧灼阑尾系膜，直至阑尾根部；④阑尾根部处理方法：距盲肠约0.5cm处用圈套器结扎阑尾根部，可套扎两道，注意套扎力度的把握，勿太用力，避免将阑尾根部切割断，于套扎线远端0.5cm处将阑尾切断，如阑尾与周围粘连，尖端不能显露，需行逆行阑尾切除术，分离出阑尾根部后，用丝线结扎阑尾根部后，将阑尾切断后，再处理阑尾系膜及周围粘连；如阑尾根部穿孔，可予采用间断或8字缝合方法缝合阑尾根部；⑤阑尾标本取出方法：先将标本袋袋口用7号丝线结扎，于腹腔外牵引，标本袋经观察孔放入腹腔，经观察孔置入腹腔镜，将阑尾放入标本袋内，退出腹腔镜，向腹腔外牵引标本袋结扎线，将观察戳卡及标本袋连同阑尾取出腹腔；⑥腹腔内有积脓，吸尽积脓后，给予用盐水冲洗腹腔后，于盆底留置一引流管，经右下腹戳卡孔引出；⑦5mm操作戳卡孔仅缝合皮肤即可，1cm观查戳卡孔需先将切开的腹膜和腹白线缝合后，再缝合皮肤。

2.结果

全组45例中术中明确为急性化脓性阑尾炎29例，急性坏疽性阑尾炎并穿孔10例，急性单纯性阑尾炎6例（其中3例阑尾为继发性炎症改变）；45例中2例中转开腹，1例为回肠憩室穿孔，阑尾为继发性炎症改变，给予行右下腹另行一小切口，行回肠憩室切除、回肠修补及阑尾切除术，1例腹腔镜下见盲肠壁上炎性包块，未能见到阑尾，给予中转开腹，明确为浆膜下阑尾，给予将阑尾分离后切除；余43例均在腹腔镜下完成阑尾手术，其中有两例术中发现为卵巢囊肿蒂扭转1例、输卵管积脓1例，阑尾为继发性炎症改变，该两例术中请妇科医生会诊后，给予在腹腔镜下行卵巢囊肿切除术、积脓输卵管切除术，之后我科给予行腹腔镜下阑尾切除术；术中留置腹腔引流管11例；术后3例出现戳卡孔感染，余无出血、肠瘘、腹腔脓肿等严重并发症发生，平均住院5天；术后随访5个月～24个月，无肠粘连、肠梗阻、切口疝、阑尾残株炎等并发症发生。

3.讨论

3.1 诊断方法

首先需仔细询问病史，典型急性阑尾炎多有转移性右下腹疼痛病史，但部分患者一开始即表现为右下腹疼痛，或表现为腹部广泛疼痛；查体右下腹有固定压痛，如病情进展，可出现局限性腹膜炎或弥漫性腹膜炎；血常规检查白细胞多升高；B超检查较为方便，可鉴别排外其它疾病，对本病诊断很有帮助；CT检查更为直观，如CT影像发现阑尾肿大、阑尾周围渗出、阑尾粪石，则多考虑此病。

3.2 腹腔镜阑尾切除术优势和经验

近年来随着腹腔镜技术的发展和日益成熟，腹腔镜技术在阑尾切除手术中亦得到了广泛应用[2]，结合本组病例，探讨该术式优势及经验如下：①患者腹壁切口小、创伤小，一般仅一个1cm观察孔和两个5mm操作孔，术中对一些位置异常的阑尾，如高位或盆位阑尾，处理起来较开腹手术影响小，不必像开腹手术有时需延长较长的切口；取阑尾标本时采用标本袋线尾外置，经观察孔取出装有阑尾的标本袋，减少戳卡孔污染，1cm观察戳卡孔需先将切开的腹膜和腹白线缝合后，再缝合皮肤，避免术后戳卡疝形成，5mm操作孔仅缝合皮肤即可，缝合方便。术后切口感染率显降低，即使是复杂阑尾炎，肥胖和糖尿病病人术后也很少出现切口感染[3]，本组仅3例出现戳卡孔感染，短期换药后伤口愈合；②腹腔镜同时具备了诊断和治疗的双重功能，有利于术中探查更加充分，还可以帮助发现阑尾以外的病灶，从而减少漏诊和误诊事件的发生[4]，腹腔镜术中视野清晰开阔，对一些术中探查发现急性阑尾炎诊断有疑问的病人，可行腹腔全面探查，明确病因病变后，如腹腔镜下可以处理，则腔镜下给予处理，如腹腔镜下处理困难，则果断中转开腹，中转开腹并非意味着手术失败，在一定程度上及时中转开腹是明智的选择[5]，此时可选择于靠近病变处行一较小的切口中转开腹，无需像常规开腹手术，需延长较大切口；本组中转开腹两例，1例为回肠憩室穿孔，1例为浆膜下阑尾，均给予中转开腹处理；另本组中有两例术中发现为卵巢囊肿蒂扭转1例、输卵管积脓1例，阑尾为继发性炎症改变，术中请妇科医生会诊后，在腹腔镜下完成病变处理；③如术中发现阑尾穿孔，腹腔积脓较多，给予吸引和冲洗之后，最好于盆底留置一腹腔引流管，经右下腹穿刺孔引出引流管，以利于术后将腹腔残余脓液及炎性渗液引出，减少术后腹腔脓肿行成，而在腹腔镜下冲洗和留置腹腔引流管较为直观和方便；④腹腔镜阑尾切除术，术中对肠管的干扰较小，术后肠功能恢复快，肠粘连情况较少出现，患者住院时间短，本组平均住院5天，随访无肠粘连、肠梗阻等并发症发生。

综上所述，腹腔镜阑尾切除术治疗急性阑尾炎是安全可行的，它在全面开阔的视野、有效的全腹探查、准确的术中诊断、阴性阑尾切除风险的降低、术后良好而快速的恢复、切口的美容效果等方面有着巨大的优势[6]，值得临床应用。