内外侧联合入路手术治疗肘关节三联征的临床疗效

2020-12-02蔡顺裕

医药前沿 2020年24期

蔡顺裕

（汕头岳惠正骨医院骨外科广东汕头 515022）

肘关节三联征（terrible triad of the elbow）主要指的是由于肘关节脱位同时伴有尺骨冠状突以及桡骨小头骨折的情况，在肘关节骨折临床治疗中属于一种比较难以治疗的复杂损伤，主要引发原因是在上肢伸展位纵轴方向因压缩以及剪切暴力而导致的，其中，交通事故以及高处坠落为普遍现象。本文选取2015 年1 月—2019 年12 月入院治疗的肘关节三联征患者通过内外侧联合入路予以手术治疗，临床效果显著，具体做法如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2015 年1 月—2019 年12 月入院采取内外侧联合入路方法治疗肘关节三联征的患者共39 例，其中男19 例，女20 例，年龄为23 ～51 岁，平均年龄为（37.45±4.65）岁。致伤原因中，21 例患者为交通事故致伤，18 例患者为高处坠落。桡骨头骨折分型标准以Hotchkiss 修改后的Mason 为依据，其中，10 例患者为Ⅰ型，18 例患者为Ⅱ型，11 例患者为Ⅲ型。尺骨冠突骨折分型标准以Regan-Morrey 为依据，其中，20 例患者为Ⅰ型，18例患者为Ⅱ型，1 例患者为Ⅲ型损伤，均为闭合性。从受伤至手术时间为1 ～12d。通过进行侧方应力试验可见，患者内外侧副韧带均伴有损伤情况。

1.2 治疗方法

进行臂丛神经麻醉，患者姿势为仰卧位。手术中，先取肘后外侧入路，对其进行切开，自肱骨外上髁开始，然后经肘肌与尺侧腕伸肌之间进入，将外侧关节囊与副韧带裸露出来，自撕裂环状韧带及前关节囊切开，对桡骨小头关键骨折块进行复位后，固定用微型钢板或者Heber 螺钉，严重粉碎的采取桡骨小头假体置换。对相关撕裂的外侧副韧带、前关节囊、伸肌总腱起点进行修复。然后再取肘前内侧入路，切口自肱骨内上髁，向下跨越肘横纹，最后延伸至尺骨上部，操作时务必对尺神经进行相应的保护，待全部切开后，以纵向方向将屈指肌群分开，进入肘关节前内侧，显露断裂内侧副韧带及冠突骨折块，注意保留冠突骨块所附着的前关节囊。针对尺骨冠状突骨折Ⅰ型患者，使用5 号不可吸收线或钢丝进行套索固定，或套索加克氏针固定，Ⅱ、Ⅲ型患者固定时用螺钉或微型钢板对其进行固定。对内侧撕裂副韧带以及关节囊进行修复，活动肘关节稳定性佳，屈伸范围好，观察肱尺关节处于同心圆位置并以床边C臂证实。按照先后顺序，将切口进行关闭，期间要注意修复屈肌腱的起点。

使用肘关节链链支具将肘关节固定于屈曲90°前臂中立位，对患者进行消肿止痛、消炎处理，并口服消炎痛防止出现异位骨化及骨化性肌炎情况。手术1 周后开始肘关节主动的屈伸活动以及前臂旋转活动，如果冠突为套索固定主动锻炼时间相应延后1 周，术后2 周对手术部位缝合线进行拆除，6 周后去除铰链支具，指导患者对肘关节做相应的锻炼。

1.3 观察指标

连续3 个月对患者术后的情况进行随访记录；3 个月后，每隔3 个月随访1 次，主要随访内容包括患者的肘关节屈伸幅度以及前臂旋转幅度；对患者肘关节功能进行评分，评分标准为MEPS，满分为100 分，疼痛为45 分，屈伸运动幅度为20 分，关节稳定性为10 分，日常自理能力为25 分。优为90 分以上，良为75 ～90，可为60 ～75 分，差为60 分以下。

2.结果

2.1 患者术后肘关节恢复情况

通过对患者术后进行随访，随访时间共6 ～16 个月，平均11 个月，所有患者均获愈合，愈合时间为2 ～5 个月，愈合情况良好。最后随访工作中，患者术后肘关节伸屈范围为15°～145°，平均为125°，前臂旋前范围为70°～85°，旋后范围为50°～85°，前臂平均旋转范围130°。

2.2 患者术后肘关节功能情况

患者术后肘关节功能恢复较快，其中，优30 例，良8 例，可1 例。

3.讨论

3.1 常见手术入路

肘前内侧、肘后外侧以及肘后正中三个切口为常见的手术入路，肘关节三联征以往采用单一后外侧入路为主。本次研究通过采用前内侧入路与后外侧入路相结合的方法，通过充分将关节内外结构显露出来，能够便于手术人员对患处进行有效固定，增加了操作的简便性。由于单侧入路对于手术操作具有较大难度，尤其对一些肌肉发达的患者，单一通过外侧入路显露固定冠突特别困难，通过内外联合入路可有效解决手术困难，而且内侧入路可同时修复重建内侧副韧带及屈肌总腱，关节稳定性好，可以早期进行关节活动，对术后关节活动范围的恢复及防止异位骨化均有良好的作用。

3.2 内外侧联合入路的优点

（1）内侧切口大部分从撕裂的屈肌总腱进入即可，不会造成二次损伤，不会影响到屈肌力量。

（2）暴露完全，内侧切口可以将尺骨冠突及其内部结构完全显示出来，这样可以有效固定冠突骨折，并且对内侧软组织结构能够有效修复或重建。

（3）通过使用内外侧联合入路的方法，可以减少术中对软组织强力牵拉，有利于软组织的恢复及防止肘关节异位骨化及骨化性肌炎发生率。

3.3 肘关节三联征的注意事项

（1）对骨性结构完整性予以重建。在关节稳定性方面，完整的骨性关节面具有重要作用，其中在治疗冠状突骨折方面最为关键。由于冠状突骨折提示关节具有不稳定性，因此需要对冠状突解剖形状进行恢复，并且确保其高度恢复正常[2]。在外侧骨性稳定中，桡骨小头作为关键结构存在，其1/3 的稳定性来自于桡骨小头。在肘关节三联征中，虽然桡骨小头同行为严重性粉碎，并且存在骨质缺损的情况，但是不能将其剔除，在术中尽量使其重建，这将有利于肘关节功能的恢复。如有十分严重的粉碎性骨折的情况，应该使用人工置换术对其进行更换，以有效避免出现不稳定而导致外翻的情况，这样就可以有效保障肘关节能够尽快恢复功能。

（2）韧带结构的重建。全面认识肘关节附近的肌腱韧带结构的重要性，确保肘关节的稳定性主要靠内外侧副韧带复合体，内侧副韧带复合体的作用在于抗外翻应力，外侧副韧带复合体的主要作用在于抗内翻应力以及后外旋转。当下，所有研究人员均认为肘关节稳固性可以靠手术对外侧副韧带进行修复来实现，但是当前并无权威性认证，一些研究人员认为，肘关节的稳固性也可以通过对内侧副韧带进行修复来实现[3-4]，其作用相当于桡骨小头以及尺骨冠状突骨折的固定，但有些人认为，肘关节的稳定性并不可以靠保留桡骨小头对内侧副韧带进行恢复。笔者通过对本文的研究认为，通过修复内外侧副韧带可有效增加肘关节的稳定性。

（3）指导患者尽快恢复功能性锻炼。患者的早期锻炼可有效帮助患者恢复肘关节的功能，锻炼中的机械性负荷可有效将胶原纤维束的排列予以改善，并且使肘部纤维予以增加，进而通过活动使肘部的韧带以及关节囊得以逐渐愈合，防止出现萎缩以及功能的降低，并且可以有效恢复因伤而导致的细微不平整的关节面。并且通过早期锻炼，可以有效促进血液的循环情况，使骨骼在体内的循环得到改善作用，进而促进伤口的愈合程度。此外，应注意，在进行功能性锻炼的时候，不要进行盲目锻炼，应该以肘部骨折受伤的程度以及手术固定情况为参照，锻炼时遵循适度的原则，活动量由小至大，确保患者没有疲劳感，并且活动时不可使患者增加疼痛，有些患者认为多锻炼就可以快速促进身体恢复，这样的想法可能会适得其反[5]。患者与其家属应该对早日进行功能性锻炼进行相关了解，医护人员应该认真对其进行康复指导，促使患者尽快恢复肘关节的功能以及身体健康，以达到预期效果。