腮腺坏死性涎腺化生1例

李姗珊，金雪梅

患者男性，62岁，因左侧耳下区肿块，伴轻度疼痛7天入院。查体：左侧耳下区皮肤色泽及皮温正常，可触及一大小2 cm×3 cm×3 cm的肿块，质地中等，界限清楚，活动度尚可，与表面皮肤无明显粘连，无压痛，双侧下颌下、耳前、耳后、颏下及颈部均未见肿大淋巴结。口角向患侧偏斜，张口度为三横指，张口型正常。口内见左侧腮腺导管口无红肿，挤压腺体见透明清亮液体溢出。腮腺超声检查示左侧腮腺内低回声，大小2.4 cm×2.0 cm×1.9 cm，形态饱满，内回声不均，可见点状血流信号，考虑为腮腺内肿大淋巴结；CT示左侧腮腺类圆形混杂密度灶，直径约2.5 cm，界限不清。既往高血压20年，脑梗1年，无其他特殊病史。入院初步诊断为左侧腮腺肿块性质待查，行手术治疗。术中见肿物界限清楚，灰褐色脓性液体流出，且肿物与耳大神经粘连明显，无法剥离。

病理检查眼观：冷冻送检腮腺组织，大小5 cm×4 cm×2 cm，切面见一直径2 cm的灰褐色囊性肿物，界清，内含灰褐色脓性液体；镜检：腮腺组织内肿物大片凝固性坏死，周围鳞状上皮增生(图1A)，伴不典型性，邻近腮腺组织内亦见鳞状上皮细胞团疑似浸润(图1B)，故术中冷冻病理诊断考虑鳞状细胞癌。术后病理：腮腺组织内肿物大片坏死，周围增生的纤维组织及腮腺组织内较多炎症细胞浸润，部分区可见增生鳞化的唾液腺导管结构，部分完全被鳞化的上皮细胞取代(图1C)，形成多个巢状上皮岛、腮腺小叶内鳞状上皮团，酷似浸润癌，但异型性不明显。免疫表型：鳞状上皮细胞团p63(图2A)、CK5/6、CK7(图2B)均(+)，S-100蛋白(-)，Ki-67增殖指数<5%(图2C)。患者术后随访5个月，未复发。

图1 A.增生的导管上皮和鳞状上皮细胞团，细胞无异型；B.腮腺小叶内见鳞状上皮细胞团，似浸润癌；C.凝固性坏死周围扩张的导管，鳞状上皮化生；凝固性坏死周围纤维组织增生，有较多炎症细胞浸润 图2 化生的鳞状细胞中p63(A)阳性，CK7(B)阳性，Ki-67(C)增殖指数<5%，PV 6000法

病理诊断：(左侧)腮腺坏死性涎腺化生(necrotizing sialometaplasia, NS)。

讨论NS是一种少见的自限性炎症性病变，发病年龄17～83岁，平均53.4岁，男性多于女性。主要发生于硬腭的小涎腺，少数情况下累及大涎腺，腮腺发病率少见，最多约10%[1]。自NS首次报道以来，全球报道例数不足200例[2-3]，国内报道总数不足10例，大部分位于硬腭[3]，偶可发生于鼻腔、牙龈、唇、上颌窦、咽喉部及泪腺[4]，多为单侧，偶见双侧发病，国外报道不足20例，国内仅报道1例[5]。病变的发病机制可能是由于创伤性损伤、压迫性损伤、肿瘤、严重吸烟等原因引起的唾液腺的缺血性改变，但确切的病因尚未完全阐明。Di Palma等[6]曾报道1例腮腺Warthin瘤细针穿刺活检引起局部梗死和鳞状上皮化生，同时强调超声检查和CT、MRI检查对NS的确诊和治疗具有必要性。

NS临床和组织学不典型时极似恶性肿瘤，病理诊断极易误诊造成过度治疗。诊断时需掌握以下要点：(1)唾液腺组织坏死；(2)肉芽组织形成和急慢性炎症；(3)符合具有导管和(或)腺泡轮廓的鳞状上皮化生；(4)病变仍保持唾液腺结构，形态缺乏细胞异型性，可作为诊断标准；有学者将其分为5个阶段：梗死(坏死性)、隔离、溃疡、修复和愈合[3]。

NS易与鳞状细胞癌、黏液表皮样癌等相混淆。鳞状细胞癌镜下表现为鳞状上皮极性消失、异型性明显，细胞大小不一，核大、深染及畸形，可见核分裂，亦可见角化珠；黏液表皮样癌镜下见表皮样细胞、黏液细胞和中间型细胞，3种细胞不同比例混合，形成大小不等的小管状、腺样结构，常见大小不等的囊腔，呈侵袭性生长，致小叶结构破坏。与这些恶性肿瘤鉴别最主要的是NS缺乏异型性、炎症反应和炎症细胞多样性更明显。虽然免疫组化染色鳞状上皮和鳞状化生区域p63均可显示阳性，但CK7只在涎腺导管的鳞状上皮化生部位阳性，在鳞状细胞癌中阴性；Ki-67增殖指数在鳞状细胞癌中高表达，鳞状上皮化生区低表达(<10%)，本例腮腺小叶内见鳞状上皮细胞团，低倍镜下酷似浸润性鳞状细胞癌，但无明显异型性，CK7阳性，且Ki-67增殖指数<5%，也说明免疫组化检查在NS诊断中的重要性。

NS可能会隐藏涎腺肿瘤的存在，多形性腺瘤、腺样囊性癌、上皮肌上皮癌、Warthin瘤、嗜酸细胞瘤等均可伴发[7]，本例病变中央区全部坏死，未发现肿瘤性病变，术前超声检查及CT检查也未提示肿瘤性病变证据。

腮腺NS罕见，且神经受累更罕见。文献仅报道1例腮腺NS致面神经麻痹[8]，耳大神经主要分布在腮腺、耳垂、耳廓后、嚼肌下等部位，本例腮腺NS累及耳大神经，无法剥离，致使患者出现口角斜症状。