形态学对淋巴组织病变性质判断的价值

胡秀梅，韦 萍，张燕林，谢建兰，顾永耀，金木兰，周小鸽

淋巴组织疾病的病理诊断主要包括两部分内容：(1)疾病的性质(良、恶性)，(2)疾病的类型；其中疾病性质的判断更重要，决定着治疗方案的选择及预后的评估，而疾病性质的判断必须遵循综合性原则，即综合组织形态学、免疫表型、临床表现和分子遗传学特征进行分析，只有这样才能做出最接近实际情况的诊断[1-2]。诚然，在综合性原则的大前提下，上述四个方面中的每种技术和信息均有自身的价值和意义，均有不同的侧重面和重要性，但在现代病理学时代，在分子检测技术不断更新的形势下，形态学在淋巴造血组织疾病的性质判断中所起的作用以及形态学与免疫表型、分子遗传学特征之间的关系值得关注。

本文拟通过量化的方法，对232例淋巴组织病变性质进行初步诊断(以形态学为主的诊断)和最终诊断(综合性诊断)的对比，观察两者的符合率，探讨形态学特点在淋巴组织病变的性质判断中的价值和重要性，并总结诊断不符合病例的特点，为淋巴造血系统疾病的形态学诊断提供参考。

1 材料与方法

1.1 材料本实验对2017年10月16日～11月13日在北京友谊医院病理科/北京市临床医学研究所淋巴瘤诊断研究中心会诊病例进行实时分析(即会诊1例分析1例)，合计232例。

1.2 研究方法

1.2.1会诊病例的登记注册 记录会诊病例的姓名、性别、年龄、病变部位、简要病史等。

1.2.2病变性质初步诊断 结合患者的年龄、病变部位、简单病史等临床资料，由1位主任医师仅对HE染色切片进行阅片，根据淋巴组织疾病诊断标准[1-4]，对病变性质做出形态学诊断(定为“初步诊断”)，诊断结果包括：恶性、交界性、良性组，并做记录。由于染色原因导致的病变性质难以判断，需重新进行HE染色方能做出判断。

1.2.3病变性质最终诊断 由同一位主任医师对原单位免疫组化染色切片进行阅片，部分病例根据需要重新进行或补做免疫组化染色、特殊染色及EB病毒编码的小RNA(EBER)原位杂交检测，并根据需要进行T细胞受体(TCR)基因或免疫球蛋白(Ig)基因的重排分析。综合患者的组织学特征、免疫表型、分子遗传学特征和临床表现做出综合性诊断(定为“最终诊断”)。最终诊断包括疾病名称和可能的亚型和变异型，然后根据最终诊断结果重新将所有病例分为恶性、交界性及良性组。最终诊断的标准参照WHO(2008、2017)淋巴造血与淋巴组织肿瘤分类[1-2]以及经典文献[6]和书籍。

1.2.4对初步诊断和最终诊断的结果进行对比分析和总结 将232例分为3组：(1)诊断符合组，即前后两次病变性质判断一致；(2)“过诊断组”：本实验指初步诊断为恶性，最终诊断为良性或交界性；或者初步诊断为交界性，最终诊断为良性；(3)“低诊断组”：本实验指初步诊断为良性，最终诊断为恶性或交界性；或者初步诊断为交界性，最终诊断为恶性。

2 结果

2.1 临床资料232例患者中男性116例(50%)，女性116例(50%)，年龄最小者5个月，最大者84岁，平均年龄45.89岁。取材部位包括：淋巴结122例(52.36%)，消化道30例(12.93%)，鼻腔16例(6.90%)，骨髓11例(4.74%)，纵隔9例(3.88%)，中枢神经系统9例(3.88%)，扁桃体5例(2.16%)，其他少见部位包括口腔、脾脏、乳腺、胆囊、卵巢、肾脏等合计30例(12.93%)。

2.2 病变性质的初步诊断在232例患者中，初步诊断为恶性162例(69.83%)，交界性21例(9.05%)，良性49例(21.12%)。

2.3 病变性质的最终诊断本组232例均作出最终诊断。最终诊断为恶性166例(71.55%)，其中霍奇金淋巴瘤14例，成熟B细胞淋巴瘤96例，成熟T/NK细胞淋巴瘤36例，前驱淋巴肿瘤2例，髓系肿瘤5例，肿瘤性病变但类型难以明确7例，非淋巴造血系统肿瘤6例。最终诊断为交界性24例(10.34%)，其中3例组织学形态高度可疑为恶性，但补做免疫组化染色切片中靶组织消失，最终病变性质难以明确，其余21例均存在不同于典型反应性增生、可疑却又不能肯定为淋巴瘤的病变，因此诊断为淋巴组织不典型增生。最终诊断为良性42例(18.10%)，包括炎症性改变或淋巴组织反应性增生22例，皮病性淋巴结炎7例，EB病毒相关的淋巴组织炎症性改变5例，NK细胞胆囊病1例，Kikuchi病1例，淋巴细胞性间质性肺炎1例，皮病性淋巴结炎伴EB病毒相关淋巴结炎1例，Rosai-Dorfman病2例，另有2例均为坏死组织，未见明确有效细胞成分。

2.4 两次病变性质诊断对比分析

2.4.1初步诊断和最终诊断一致性分析 232例中初步诊断与最终诊断的符合率为84.91%(197/232)，对比分析结果见表1。恶性病变的诊断符合率为93.21%(151/162)，交界性的诊断符合率为52.38%(11/21)，良性病例的诊断符合率为71.43%(35/49)。在两次诊断均为恶性病变的151例中，非霍奇金B细胞淋巴瘤诊断符合率为95.88%(93/97)，非霍奇金T/NK细胞淋巴瘤诊断符合率为78.95%(30/38)，霍奇金淋巴瘤诊断符合率为100%(14/14)。

表1 232例初步诊断与最终诊断对比分析

2.4.2初步诊断和最终诊断不一致性分析 232例中初步诊断与最终诊断不符合病例合计35例，占15.09%(35/232)，其中“过诊断组”13例(5.60%)：“低诊断组”22例(9.48%)，两组病变的类型及分布情况见表2。

表2 34例初步诊断与最终诊断不一致病例

在“过诊断组”中包括1例胆囊病变，组织学形态呈弥漫性生长方式(图1)，淋巴样细胞核形不规则，但未见明确血管侵犯(图2)，初步诊断为恶性病变，首先考虑为NK/T细胞淋巴瘤，但患者目前并无症状，且病变仅局限在黏膜层，进一步免疫表型显示CD56阳性(图3)，Ki-67增殖指数20%～30%(图4)，EBER阴性(图5)，且PET-CT全身检查未见异常，故最终诊断为NK细胞胆囊病，目前该病变被认为是良性病变[7]。在“低诊断组”中，以血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤(angioimmunoblastic T cell lymphoma, AITL)在初步诊断中判断为“良性”或“交界性”最为多见，本组病例中均表现淋巴结结构尚可或轻度紊乱(图6、7)，均未见明确“透明T”细胞，形态学诊断恶性病变证据不足，但6例中有5例行TCR重排检测均显示单克隆性，而另1例免疫组化染色CD21显示FDC网局限于生发中心，边缘略不规则(图8)，CD10显示生发中心弱阳性细胞，包绕生发中心分布的强阳性细胞(图9)，故最终支持AITL的诊断。

图1 NK细胞胆囊病：淋巴样细胞弥漫分布，界限较清楚 图2 NK细胞胆囊病：淋巴样细胞中等偏大、核不规则，核仁不明显，无嗜血管现象 图3 NK细胞胆囊病CD56呈膜阳性，EliVision法 图4 NK细胞胆囊病Ki-67呈核阳性，增殖指数20%～30%，EliVision法 图5 原位杂交检测NK细胞胆囊病EBER呈阴性 图6 血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤：散在分布滤泡样结构 图7 血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤：生发中心大而不规则，淋巴滤泡的套区变薄 图8 血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤：CD21显示FDC网局限于生发中心，边缘略不规则，EliVision法 图9 血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤：CD10显示生发中心弱阳性细胞，包绕生发中心分布的强阳性细胞，EliVision法

2.5 基因重排病例分析本组232例中9例进行基因重排的克隆性分析，占3.88%(9/232)，病例特点、重排结果及最终诊断结果见表3。

表3 9例基因重排病例的诊断

3 讨论

本实验对232例淋巴组织病变为主的会诊病例的性质进行了分析，并对初步诊断和最终诊断进行对比，结果显示两次诊断的符合率为84.91%(197/232)，表明以形态学为主的传统病理学方法在淋巴造血组织疾病的性质判断中起决定性作用。

对比两次诊断中恶性、交界性和良性病变的符合率分别为93.21%、52.38%、71.43%，表明以形态学为主的传统病理学方法对淋巴组织恶性病变的判断最为有效，其次是良性病变的判断，而对交界性病变的判断较难把握，后者的性质判定更需要其它技术的帮助。

本实验进一步分析151例初步诊断和最终诊断均为恶性病变病例，发现霍奇金淋巴瘤和非霍奇金B细胞淋巴瘤诊断符合率高于非霍奇金T/NK细胞淋巴瘤(分别为100%、95.88%、78.95%)，提示单纯依靠形态学方法最易判断霍奇金淋巴瘤的性质，其次是B细胞淋巴瘤，而判断T/NK细胞淋巴瘤的性质相对比较困难，需结合辅助方法进一步诊断。

在本实验中，初步诊断与最终诊断不符合病例合计35例，占总病例数的15.09%。其中“过诊断”病例13例，占总病例数的5.60%，占所有不符合病例数的37.14%。这些病例形态学表现为恶性或交界性的特点，但最终综合临床表现、组织学形态、免疫表型和遗传学特点不足以诊断为淋巴瘤或表现为淋巴组织反应性增生特征。本组有2例活检标本组织学形态符合恶性病变，但病变组织较小，且另送白片中靶组织消失，无法进一步分析明确，故归为交界性病变。此外，部分病例组织学形态呈弥漫性生长方式，细胞有非典型性，故初步诊断为恶性病变，但综合考虑患者病史及免疫表型，或结合分子遗传学分析，最终诊断为良性病变，如前所述的NK细胞胆囊病。这些“过诊断”病例提示：一些良性病变完全可以“装扮成”肿瘤的形态特征而造成病理医师的错误判断。因此，仅依靠形态学诊断是不够的，存在一定程度的风险(5.06%)。

“低诊断组”病例合计22例，占总病例数的9.48%，占所有不符合病例数的62.86%，略高于“过诊断组”。本组病例主要包括两种情况：(1)最终诊断为恶性病变的病例初步诊断为良性或交界性，合计15例，其中非霍奇金B细胞淋巴瘤6例，包括滤泡性淋巴瘤2例，滤泡性淋巴瘤3a级伴弥漫大B细胞淋巴瘤转化1例，高级别B细胞淋巴瘤2例，大细胞、B细胞表型淋巴瘤1例。被“低诊断”的B细胞淋巴瘤主要为中～高级别淋巴瘤，复阅切片发现主要原因为恶性病变较局限，仅少部分区域有肿瘤细胞浸润，甚至部分病例未见明确结构破坏，所以极易造成漏诊。此外，部分高级别B细胞淋巴瘤坏死明显，送检标本中仅见极少量肿瘤细胞，且退变明显，给病变性质的判断造成困难。另有1例支气管黏膜活检标本，组织挤压变形明显，难以观察，免疫组化染色显示CD45、CD20、PAX5均弥漫阳性，Ki-67显示高增殖指数，最终诊断为高级别B细胞淋巴瘤，归为恶性病变。被“低诊断”的T细胞淋巴瘤8例，以AITL最多见，合计6例，该病变主要形态学诊断特点为异型透明T细胞簇或散在透明T细胞[1-2]，然而部分病例细胞异型性不明显，“透明T”细胞难以识别，尤其是早期AITL，病变仅累及局灶滤泡或伴生发中心增生[8]，淋巴结结构存在或者轻度紊乱，形态学诊断恶性病变证据不足，但后续免疫组化染色结果及TCR重排支持AITL的诊断。AITL病变形态多变，构象复杂，形态学诊断重复性差，易漏诊，明确诊断需综合临床表现、免疫表型进行诊断，必要时进行基因克隆性重排的分析。还有1例胸腺瘤。(2)初步诊断为良性病变，最终诊断为交界性，合计7例，其中包括1例骨髓穿刺标本，组织学形态未见显著异常，免疫组化染色显示有1个大细胞CD30及EMA均阳性，最终诊断为警惕间变性大细胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma, ALCL)可能性，建议观察随诊，病变性质归为交界性。这些“低诊断”的病例提示：一些恶性病变可以表现出无明显组织结构破坏和无明显异型细胞存在(特别是部分滤泡性淋巴瘤和血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤)，这对病理医师是一个极大的挑战。我们应该认真地总结这些病例，找出这些肿瘤的蛛丝马迹，辅以免疫表型分析和分子遗传学手段，最终做出明确诊断。

此外，交界性病例的初步诊断与最终诊断符合率为52.38%(11/21)，远低于其它组。在“过诊断组”、“低诊断组”中均涉及交界性病变的诊断，其中，“过诊断组”4例，“低诊断组”5例，占所有不符合病例的26.47%，这表明形态学诊断为交界性病变的病例中一半以上最后证实是恶性(肿瘤)，提示对这类诊断要高度重视，需要进一步的检查，甚至密切随访。这种交界性病例在实际工作中常常冠名为“淋巴组织不典型增生”[3]。因此，对待淋巴组织不典型增生的诊断不能单纯依赖和停留在组织学形态诊断层面，还需遵循综合性原则，全面分析病变特点。

对于上述数据目前国内外尚无报道，相近文献报道有：Pongpruttipan等[9]统计7位血液病理学专家对117例淋巴瘤诊断分析显示观察者之间淋巴瘤诊断的完全符合率为84%～92%，陈文俊等[10]通过对115例临床或病理诊断为淋巴瘤病例进行研究表明，临床诊断和病理诊断符合率为89.4%，国内一项对24家有代表性的医学机构的10 002例淋巴瘤研究发现，各医学机构的诊断和专家意见的符合率为85%～95%[11]。这些数据一方面说明目前国内外对淋巴瘤诊断均存在观察者之间、临床诊断与病理诊断及不同单位之间诊断不符合的现象，另一方面说明以形态学为主的传统病理学做出的初步诊断和综合性最终诊断对淋巴组织病变的性质判断具有较高的符合率。组织学形态除可判断病变性质外，还可以在肿瘤性病变中初步区分肿瘤的类型和亚型，并在此基础上合理选择免疫组化、分子遗传学检测等辅助检查手段，并结合形态学对辅助检查结果进行判读，最终做出规范化的淋巴瘤诊断[12]。

本实验中14例最终诊断为霍奇金淋巴瘤病例中，初步诊断和最终诊断的符合率为100%，包括结节性淋巴细胞为主霍奇金淋巴瘤1例，经典霍奇金淋巴瘤13例。国内郗彦凤等[13]对71例霍奇金淋巴瘤的研究发现，有11例被误诊为良性病变，误诊率为15.49%，远高于本组，可能的原因一方面为对霍奇金淋巴瘤形态学诊断标准的掌握不同，另一方面可能与会诊病例的选择性差异有关。

综上，本实验通过对以形态学为主的初步诊断与综合性的最终诊断进行对比分析，发现两者在病变的性质判断上具有较高的符合率(84.91%)，提示形态学为主的传统病理学对淋巴造血组织病变性质的判断具有绝对重要的价值，通过对临床病史和形态学特点的仔细评估，大多数淋巴组织病变的性质可以被正确诊断，这其中又以恶性病变判断的准确性最高，尤其以霍奇金淋巴瘤和非霍奇金B细胞淋巴瘤更明显。诊断不符合的病例既包括常见病变的不典型生长方式，也包括部分不典型病变。此外，部分病例病变组织微量或组织变形明显，这给准确的形态学诊断造成困难。这也是实际工作中面对的客观问题，无须回避。需要注意的是，当前单纯的淋巴组织性质的判断并不能满足临床治疗需要，免疫组化染色在淋巴瘤类型及亚型的判断、预后的评估及治疗方案的选择上起重要作用，分子遗传学特征是部分疑难淋巴瘤病例诊断的重要依据，临床信息则有助于淋巴瘤的诊断和类型的确定[12]，只有将所有信息全面汇总，整合分析，才能做出更符合真实情况的规范化淋巴瘤诊断。

(本实验资料收集得到郑州大学第一附属医院病理科张丹丹医师、重庆市第五人民医院病理科喻敏医师、哈尔滨医科大学第四附属医院病理科王正彩医师、山东大学齐鲁儿童医院病理科刘秀美医师的鼎力相助，特此致谢！)。