腮腺复合性血管内皮瘤2例临床病理分析

傅兴宁，崔 岩，王世凯，冯 鑫，刘丽冰，陈红芳，宗佩君

复合性血管内皮瘤(composite hemangioendothelioma, CHE)由Nayler等[1]于2000年首先描述，其由良性、中间性和恶性成分组成，属于有局部侵袭性的血管肿瘤[2]，这些成分在肿瘤内的组成、分布及所占比例因不同病例而异，很难找到完全相同的病例。本文收集2例原发于腮腺的CHE，并结合文献进行相关分析，着重探讨其临床和组织病理学特征及鉴别诊断。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2014～2019年山东省潍坊市益都中心医院存档的2例CHE。例1男性，66岁，因发现右腮腺后方肿物1个月于2014年11月于局麻下行腮腺肿物切除术，病理诊断为低度恶性间叶源性肿瘤，经上级医院会诊，符合低度恶性CHE。术后6个月，2015年5月查体发现右腮腺肿物复发，术后病理诊断为CHE，随诊至今未再复发和转移。例2女性，54岁，无意中发现左腮腺区肿物于2019年1月行肿物局部切除术，病理诊断为CHE，随访至今未见复发和转移。

1.2 方法标本均经10%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋，切片，HE染色。免疫组化染色采用EnVision两步法。一抗包括CD31、CD34、ERG、FⅧAg、SMA、EMA、CK-L、Fli-1、vimentin、CKpan、S-100、Syn及Ki-67，均购自福州迈新公司；DAB染色，苏木精复染。

2 结果

2.1 眼观例1，第1次手术切除标本：不规则组织1块，大小3.5 cm×2.5 cm×2 cm，切面见直径2 cm结节，呈灰白色，质韧；第2次手术切除标本：不规则组织1块，大小3 cm×2 cm×1.5 cm，切面见直径2 cm结节，呈灰白、灰红色，质韧，周围组织呈灰黄色分叶状。例2，不规则组织1块，大小4 cm×3.8 cm×1.5 cm，切面见直径3.2 cm的结节状肿物，肿物切面灰白、灰黄色，质中。

2.2 镜检例1，第1次手术标本：肿瘤组织呈结节状、弥漫性或网状分布，瘤细胞大部分呈梭形或上皮样，部分区域血管丰富，扩张淤血；少部分细胞核多形性、异型性明显，查见核分裂象，并见巨核细胞。第2次手术标本：病变由多种血管成分以不同比例混杂组成，分化好的海绵状血管瘤区域，腔内充满血液(约7%)(图1)；网状血管内皮瘤区域，细长的分支状血管形成网状结构，类似于人体正常的睾丸网，内皮细胞多呈单层柱状排列，核圆形、深染，位于细胞的顶部，胞质少或不清，位于细胞基底部，内皮细胞呈鞋钉样或火柴头样向腔面突出(约10%)(图2)；绝大部分表现为上皮样血管内皮瘤(约80%)，瘤细胞胞质丰富、红染，部分呈空泡状，腔内含红细胞(图3)；小灶性为血管肉瘤区域(约3%)，表现为高分化血管肉瘤，瘤细胞多形性、异型性明显(图4)，可见核分裂象、巨核细胞，并灶性坏死。例2，肿瘤组织由良性、中间性及恶性血管成分以不同比例混杂而成，良性成分为梭形细胞血管瘤样区域：由海绵状血管瘤样区域和实性梭形细胞两种成分组成(约15%)(图5)，中间成分为网状血管内皮瘤区域(约45%)(图6)，恶性成分表现为上皮样血管内皮瘤(约40%)(图7)。

图1 (例1)海绵状血管瘤区域：大量扩张的薄壁血管，腔内充满血液 图2 (例1)网状血管内皮瘤区域：细长的分支状血管，内皮细胞呈鞋钉样 图3 (例1)上皮样血管内皮瘤区域：瘤细胞胞质丰富、红染，部分呈空泡状，腔内含红细胞 图4 (例1)血管肉瘤区域：高分化血管肉瘤，瘤细胞多形性、异型性明显 图5 (例2)梭形细胞血管瘤样区域：由海绵状血管瘤样区域和实性梭形细胞区域构成 图6 (例2)网状血管内皮瘤区域：细长的分支状血管形成网状结构 图7 (例2)上皮样血管内皮瘤区域：上皮样细胞或空泡状细胞呈短条索状排列 图8 (例1)上皮样血管内皮瘤区域CD31阳性，EnVision两步法 图9 (例2)网状血管内皮瘤区域ERG阳性，EnVision两步法

2.3 免疫表型2例血管内皮细胞表达CD31(图8)、CD34、ERG(图9)、FⅧAg、Fli-1和vimentin，不表达CKpan、SMA、EMA、CK-L、S-100、Syn，Ki-67增殖指数8%～15%。

3 讨论

CHE是由良性、中间性和恶性血管成分以不同比例组成的具有低度恶性潜能的中间性肿瘤，国内外文献报道罕见，其自然属性和生物学行为尚不清楚。

3.1 临床特征CHE发病年龄广泛，婴幼儿至老人均可发生，多见于成人，平均年龄39.5岁，中位年龄42.5岁，偶见于新生儿，两性均可发生，多见于女性，女 ∶男为1.7 ∶1，肿瘤呈结节状，直径0.7～30 cm(中位直径3.2 cm)。好发于肢体远端浅表软组织(真皮和皮下)，特别是四肢末端，以及小腿、前臂和大腿，部分病例可发生于背部、肺、纵隔和腹股沟等，发生于腮腺者罕见。临床表现为局部皮肤或黏膜缓慢生长的棕红色或紫红色肿块，或边界不清的肿胀，可伴溃疡形成。25%的病例伴慢性淋巴水肿或局限性淋巴管瘤。CHE病程较长，文献报道2～12年。

3.2 病理特征CHE位于真皮深层或皮下，边界不清，呈浸润性生长。镜下由比例不等的良性、中间性和恶性成分组成，最常见的组成成分为网状血管内皮瘤和上皮样血管内皮瘤，良性成分可为梭形细胞血管瘤、动静脉畸形、局限性淋巴管瘤、海绵状血管瘤等，中间性成分为网状血管内皮瘤、Dabska瘤、卡波西型血管内皮瘤，恶性成分除低度恶性的上皮样血管内皮瘤外，多为中至高分化血管肉瘤，内皮细胞有一定的异型性，可见少量核分裂象。Leen等[3]认为CHE是一种复杂的异质性肿瘤，具有膨胀性边缘，至少包含以下两种类似成分：梭形细胞血管瘤、上皮样血管内皮瘤、网状血管内皮瘤、乳头状淋巴管内血管内皮瘤甚至血管肉瘤等，海绵状血管瘤、淋巴管瘤、淋巴水肿等临床少见。

免疫表型：肿瘤细胞弥漫性、局限或部分表达CD31、CD34、ERG、FⅧAg、Fli-1和vimentin，不表达SMA、EMA、CK-L、S-100[4]等。Zhang等[5]报道CHE表达相关内皮细胞标志物，尽管CD34有时为阴性或弱阳性，部分肿瘤细胞核内有Prox-1表达，支持该肿瘤的淋巴管分化，易误认为是多形性区域。Perry等[6]对11例表达神经内分泌标记的CHE进行分析，发现这些具有神经内分泌分化的独特亚群往往涉及深部位置，具有比典型CHE病例更强的侵袭性行为；分子基因检测结果显示：1例发生EPC1-PHC2基因融合，1例发生PTBP1-MAML2基因融合，是否为CHE的特异标记还有待进一步分析，本组2例均未做相关基因检测。

3.3 鉴别诊断(1)血管肉瘤：成分较单一，肿瘤性的血管在真皮内或皮下呈浸润性或破坏性生长，而CHE成分复杂，病程较长，进展缓慢，生物学并未显示有明显的侵袭性，为交界性肿瘤；血管肉瘤进展快，易发生远处转移，为高度恶性肿瘤。(2)网状血管内皮瘤：除含有Dabska瘤样区域外，无其他血管肿瘤成分[7]。(3)转移性低分化腺癌：CHE中的上皮样血管内皮瘤区域，瘤细胞核偏位，印戒样，易误诊为低分化腺癌、印戒细胞癌[8]。CHE由多种血管成分组成，除上皮样血管内皮瘤外，还可见海绵状血管内皮瘤、梭形细胞血管瘤、网状血管内皮瘤、局限性淋巴瘤等成分。免疫组化标记低分化腺癌中CKpan、EMA等阳性，CD34、CD31、ERG、FⅧAg、Fli-1等阴性。

3.4 治疗与预后CHE属于罕见的具有低至中等恶性生物学潜能的血管肿瘤[9-10]，局部复发率较高，较少有淋巴结和远处转移，无肿瘤相关死亡报道[11]。约57%的患者于术后18个月～10年内局部复发，常为多次复发，可能与肿瘤的多中心性生长方式有关。Mahmoudizad等[12]提出CHE的治疗方案是局部广泛切除，切除范围应超过临床检查的范围(切除完整肿物外约0.5 cm)，对怀疑有区域淋巴结转移者，可行区域淋巴结清扫术，术后可考虑局部放疗，对发生转移者可考虑化疗。本组患者经放疗科和肿瘤科会诊，建议辅以放、化疗，2例患者均未同意，随访5～41个月，例1初次手术后6个月复发；例2无复发和转移，远期预后应长期随访。