SPAN-100对行早期血管内治疗的前循环急性大血管闭塞性卒中患者临床预后的评估价值

阮晓兰，刘汉臣

脑卒中是神经科常见病、多发病，其中有70%为急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS），前循环急性大血管闭塞性卒中（anterior circulation acute large vessel occlusive stroke，ALVOS）是缺血性卒中的常见类型。静脉溶栓为治疗AIS 的有效方法，但对于ALVOS患者而言，静脉溶栓治疗后血管再通率不高，疗效欠理想。近年来，随着临床医学的发展，循证医学逐渐证实早期血管内治疗（early endovascular treatment，EVT）是治疗ALVOS的有效手段，相对于静脉溶栓而言，对50岁以上的患者疗效更好，尤其是对于80 岁以上的高龄患者获益最明显[1]。SPAN-100 评分为Saposnik 等[3]于2013 年提出的一种评估脑卒中患者预后的新指标，为年龄和美国国立卫生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）评分总和，也许可作为AIS静脉溶栓前的一个重要评估工具。自2015 年以来，大量临床研究结果发现给予发病4.5～6 h 的ALVOS 患者早期机械取栓治疗可获得满意效果，且对于严格影像学筛查后的时间窗在6～24 h 的ALVOS 患者，给予机械取栓治疗仍可有效改善患者预后[4]。值得关注的是，上述研究均为对患者NIHSS 评分和年龄进行严格限制，年龄和NIHSS评分是否会影响ALVOS 患者预后还不明确。因此，本研究将SPAN-100 评分用于行早期血管内治疗的ALVOS的临床预后评估，探讨其应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016 年1 月至2019 年9 月本院神经科收治的行早期血管内治疗的ALVOS患者，纳入标准：入院时经影像学检查证实为AIS，符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[5]诊断标准；年龄≥18 岁；发病至股动脉置鞘时间≤6 h；CTA/MRA 或DSA 证实颈内动脉和大脑中动脉M1/M2 段闭塞；术前Alberta 卒中项目早期CT 评分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）≥6 分；术前NIHSS 评分≥6 分；术前mRS 评分＜2 分。排除标准：年龄＜18 岁；发病至股动脉置鞘时间超过6 h；资料不完整；大脑前动脉阻塞。

1.2 方法

参照《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》[6]对ALVOS患者进行诊疗。记录患者性别、年龄、入院时收缩压（systolic blood pressure，SBP）和舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、是否伴高血压、房颤、吸烟史、饮酒史、糖尿病、冠心病、病变血管、入院时NIHSS 评分、ASPECT 评分、TOAST分型基线资料。由术者记录患者围手术期各项指标，包括发病到置鞘时间、血管再通时间、闭塞血管、术前侧支循环状态、取栓次数、TIC 等级，术后24 h复查头颅CT记录患者的颅内出血转化情况，90 d 改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）评分、90 d功能独立比例及90 d死亡率。

根据Saposnik 等的研究结果，将入组患者的年龄和NIHSS评分总和定义为SPNA-100 指数评分，根据评分结果，将SPAN-100＜100 分的患者纳入＜100 组，将SPAN-100≥100 分的患者纳入≥100组。比较2组的基线资料和围手术期指标，若患者治疗后90 d mRS 评分≤2 分，判定为预后良好，采用Logistic回归模型分析影响ALVOS患者早期血管内治疗的影响因素。

1.3 统计学处理

采用SPSS20.0 软件处理数据，符合正态分布的计数资料以（±s）表示，t检验。计数资料以率（%）表示，χ2检验或Fisher精确概率法检验，多因素分析采用Logistic检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究最后共入组ALVOS 患者128 例，其中＜100 组107例（83.59%），≥100组21例（16.41%）。

2.1 2组基线资料比较

①＜100组107例，男63例，女44例；年龄（68.44±12.61）岁；SBP（145.64±25.61）mmHg，DBP（86.47±15.05）mmHg；糖尿病17 例（15.89%），高血压69 例（64.49%），房颤49 例（45.79%）；吸烟35 例（32.71%），饮酒27 例（25.23%）；入院时NIHSS 评分（15.64±3.29）分；ASPECTS 评分（9.89±1.13）分；病变于大脑中动脉68 例（63.55%），于颈内动脉39 例（36.45%）；TOAST 分型中，大动脉粥样硬化性卒中（large-artery atherosclerosis，LAA）42例（39.25%），心源性脑栓塞（cardioembolism，CE）50 例（46.73%），其他原因所致的缺血性卒中（stroke of other determined etiologies，SOE）13 例（12.15%），不明原因的缺血性卒中（stroke of other undemonstrated etiology，SUE）2 例（1.87%）；②≥100 组21 例，男6 例，女15 例；年龄（81.31±5.83）岁；SBP（148.55±26.18）mmHg，DBP（87.16±14.82）mmHg；糖尿病4例（19.05%），高血压19例（90.48%），房颤16例（76.19%）；吸烟6 例（28.57%），饮酒7 例（33.33%）；入院时NIHSS 评分（21.25±2.68）分；ASPECTS 评分（7.28±1.07）分；病变于大脑中动脉14例（66.67%），于颈内动脉7例（33.33%）；TOAST分型中，LAA 7 例（33.33%），CE 13 例（61.90%），SOE 1 例（4.76%），SUE 0 例。2 组术前血压、糖尿病比例、TOAST 分型、病变血管差异无统计学意义（P＞0.05）；≥100 组的女性比例、年龄、入院时NIHSS评分、房颤病史比例和高血压病史比例均高于＜100组，差异有统计学意义（χ2=13.521，P=0.000；t=4.457，P=0.000；t=7.343，P=0.000；χ2=18.916，P=0.000；χ2=19.085，P=0.000），≥100组的术前ASPECTS评分低于＜100组（t=9.758，P=0.000）。

2.2 2组围手术期相关指标比较

≥100组发病到置鞘时间显著短于＜100组（P=0.000）；2组血管再通时间、桥接治疗比例、取栓次数、术前侧支循环状态比较差异无统计学意义（P＞0.05），但≥100组TICI≥2b级的比例显著低于＜100 组（P=0.000）；≥100 组的90 d mRS 评分差于＜100组（P=0.038），≥100组的90 d功能独立比例显著低于＜100组（P＜0.05），2组90 d死亡率、出血转化情况上比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组围手术期相关指标比较

2.3 影响ALVOS患者EVT预后的危险因素分析

所有患者均完成90 d随访，其中mRS评分≤2分共计52例（40.63%），纳入预后良好组，mRS 评分＞2 分共计76（59.38%）例，纳入预后不良组，对比2 组基线资料，发现预后良好组的年龄、女性比例、SBP、糖尿病比例、房颤比例显著低于预后不良组（P＜0.05），预后良好组患者入院时的NIHSS评分显著低于预后不良组，ASPECTS 评分显著高于预后不良组（P＜0.05），SPAN指数、颈动脉病变率、取栓次数及出血转化明显低于预后不良组（P＜0.05），前侧支循环及术后再通率显著高于预后不良组（P＜0.05），见表2。将单因素分析具有统计学意义的相关因素纳入Logistic回归分析中发现，术前高收缩压、不良侧支循环、ASPECTS 评分是影响ALVOS 患者预后的独立危险因素（OR=1.035、1.726、1.538，P均＜0.05）。

表2 影响ALVOS患者EVT预后的单因素分析

3 讨论

Saposnik 等于2013 年将患者年龄与NIHSS 评分总和定义为SPAN-100 指数，且发现SPAN-100≥100 分的患者颅内出血风险较SPAN-100＜100 分的患者显著提高，因此推荐将SPAN-100指数作为AIS患者静脉溶栓前的评估工具。魏衡等[7]将SPAN-100 评分联合高敏C- 反应蛋白（high sensitive C-reactive protein，hs-CRP）预测AIS 静脉溶栓后症状性颅内出血风险的价值，多因素Logistic回归分析表明，高龄（OR＝1.171，95%CI1.081～1.365）、SPAN-100 评分阳性（OR＝9.729，95%CI1.356～68.277）是发生症状性颅内出血的独立预测因素。Cornelia 等[8]将SPAN-100 指数应用于接受静脉溶栓治疗（intravenous thrombolysis，IVT）的老年（≥65岁）AIS患者，发现SPAN-100 阳性IVT 患者的不良结局风险较SPAN 阴性患者增加9 倍（OR9.39，95%CI5.87～15.02，P0.001），死亡率的比值比为7.48（95%CI4.90～11.43；P＜0.001），在SPAN-100 阳性与sICH发生率之间未发现关联（OR0.88，95%CI0.31～2.53，P＝0.810），SPAN65-100 阳性与不良结局风险增加8 倍相关（OR7.6，95%CI4.71～12.22，P＜0.001），但与较高的sICH 率无关（OR0.86，95%CI0.29～2.53，P＜0.001），提示对于≥65岁的患者，SPAN-100指数是一种可用于临床预测IVT 患者临床结局的快速简单方法，但不应将其用于确定IVT后发生sICH的风险。

本研究尝试将SPAN-100 用于行早期血管内治疗ALVOS的临床预后评估价值，发现其并不能作为EVT 的风险预估工具。年龄是脑卒中发生的危险因素之一，也是用于患者预后评估的重要因素之一[9]。在以往关于IVT的临床研究中，有学者认为高龄可能会增加患者IVT治疗后出血转化的风险，但大量荟萃分析结果均未发现年龄与IVT治疗后出血转化之间的关系，因此以往大多研究并未对EVT 的患者年龄设定上限[10]。但当前关于年龄对ALVOS患者血管内治疗预后的影响还存在争议，以往研究表明，对于高龄患者行EVT时需谨慎考虑可能存在的风险和临床获益[11]。陈豪等[12]纳入21 例中位年龄为71 岁（61～89 岁）的老年ALVOS 患者，发现有7 例患者出院时临床结局为良好（mRS≤3分），但在入院时基线NIHSS评分≥15分的10例患者中，只有1例出院时的临床结局为良好，且侧支循环差的患者预后不佳，提示老年ALVOS患者总体临床预后不良，尤其是基线NIHSS 评分高和侧枝循环差的患者。但潘婕等[13]研究显示，≥80岁的ALVOS患者可进行血管内支架取栓治疗，其疗效与＜80岁的患者相当，此外，Imallori等[14]、Son等[15]研究显示，＞80岁的高龄患者行EVT安全有效，且其预后与＜80岁的患者相当。但也有部分临床研究显示，年龄＞80岁为EVT不良预后和高病死率的独立危险因素[16]。造成上述研究结果差异的原因可能是纳入患者不同，研究同时纳入前后循环梗死患者，且入组患者年龄和时间窗也不同。

大量临床研究显示，NIHSS 评分是影响ALVOS 患者静脉溶栓和血管内治疗的独立危险因素，患者治疗后即刻的NIHSS评分越高，中重度脑梗死静脉溶栓联合血管内介入治疗的预后越差[17]，但关于NIHSS评分用于EVT预后的影响研究还缺乏报道。本研究结果显示，高NIHSS 评分并非造成ALVOS 患者EVT 预后不良的危险因素，相反，EVT 可能是改善高NIHSS 评分的重症患者预后的有效方法。

Castonguay 等[18]将SPAN-100 指数用于血管内急性缺血性卒中治疗患者预后评估，发现与SPAN-100 阴性患者相比，SPAN-100 阳性与90 d 内预后不良、高死亡率显著相关，提示SPAN-100 为急性缺血性卒中患者血管内治疗预后的独立预测指标。虽然本研究未发现SPAN-100 指数与ALVOS 患者预后的关系，但基线资料对比分析显示，在血管再通情况上，SPAN-100≥100 组TICI≥2b 级的比例显著低于SPAN-100＜100组，这可能与高龄患者的血管基础情况有关，例如患者存在血管迂曲。因此，对于此类患者，在给予早期血管内治疗时，在不影响救治的情况下，应尽可能充分评估患者血管情况，选择合理的手术方式和手术路径。同时，本研究结果还显示，≥100组的90 d mRS 评分显著差于＜100 组，≥100 组的90 d 功能独立比例显著低于＜100组，这可能与SPAN-100≥100组患者年龄、入院时NIHSS评分更高，术后血管再通率更低等有关。

综上所述，本研究结果虽然提示SPNA-100 指数并不影响ALVOS早期血管内治疗的预后，但多因素分析发现术前高收缩压、不良侧支循环、ASPECTS评分是影响ALVOS患者预后的独立危险因素，可为早期血管内治疗提供一定的理论基础。但本研究样本量较少，应收集大样本量进行进一步研究。