瓣膜性心脏病的治疗方法

徐利

瓣膜性心脏病是常见的心脏病之一。是二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣及肺动脉瓣受到风湿热、黏液变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死以及感染或创伤等七个方面出现病变，造成心脏瓣膜随心内压和动脉压的周期性变化而活动。瓣膜性心脏病由于其中功能不全或狭窄，导致心脏排出的血液在肺脉循环及冠脉循环等运行中引起异常现象，造成心力衰竭的单瓣膜或多瓣膜的病变。

风湿热膜导致的瓣膜性心脏病最为常见，是急性风湿热侵犯心脏后溢流的慢性心脏病变。以二尖瓣为主，主动脉瓣为次的慢性风湿性心脏病，可以累及数个瓣数，由单瓣膜发展为多瓣膜病变。一般来说风湿性二尖瓣狭窄病患中，发病年龄在20岁以上，就医年龄在30岁左右，呈现二尖瓣狭窄症状的时间与有风湿热病史有10年以上的距离，造成临床诊治进程缓慢。二尖瓣狭窄的治疗方法：首先，施行外科手术。扩大狭窄的瓣口，解除或减轻血流在心房进入心室的阻碍。其次，预防风湿热的发作。需要适当的增加活动，保持心律在活动后不超过正常的15%。最后，预防感冒和治疗风湿病。防止感冒和风湿热的活动引起风湿性二尖瓣心脏病的复发。

瓣膜黏液变形是风湿热引起的瓣膜病变以狭窄为特点。瓣叶前后交角粘连钙化，瓣叶与瓣下结构粘连，形成僵硬的漏斗状的改变，它与瓣膜退行性改变統认为是心瓣膜的黏液变形引起瓣膜收缩期脱垂入心房，舒张期吹入心室，伴随或不伴随瓣膜关闭不全的退行性非炎症的瓣膜性心脏病。发病率随年龄的增长而上升，尤其是75岁以上的老年人。瓣膜黏液变形性和瓣膜退行性心脏病多属于原发性改变，可能具有常染色体显性遗传，需要多随访。对无症状者进行病情说明，增强防范意识;对有杂音者在进行特定的诊疗操作，如拔牙、膀胱镜等，应使用抗生素预防感染;对有症状无心衰者可使用β-受体阻滞药，一般使用普萘洛尔;对有抑郁和乏力者建议替换使用阿替洛尔;对伴有明显的瓣膜反流和顽固性心衰者且经内科治疗无效，推荐瓣膜置换手术。以上治疗需注意的是长期使用β-受体阻滞药会诱发冠状动痉挛，因此需要β-受体阻滞药与α-受体阻滞药合用或使用钙拮抗药缓解症状的发生，进行瓣膜置换手术对老年人需要慎重考虑。

先天性畸形瓣膜性心脏病是可发生在瓣膜上，也可发生在瓣上或瓣下，以主动脉瓣狭窄为主，称为主动脉口狭窄。主要是在瓣膜交界处容易粘连，瓣口狭小，瓣叶常为2叶、单叶或3叶、4叶畸形，且瓣叶常纤维化、增厚，导致瓣膜关闭不全。有些患者伴有智力障碍。主动脉瓣上狭窄较少见，先天性二尖瓣病变也较少，一般表现为瓣叶交界粘连、腱索过长或过短、乳头肌融合等造成二尖瓣狭窄或关闭不全的现象。在治疗时对于症状不明显、各种心脏检查无明显改变的轻度者，进行严密观察，定期随访，在病情进展迅速时再进行手术;对于出现心绞痛、晕厥、心力衰竭、感染性心内膜炎的重度患者，经内科治疗无效时应尽早施行手术，避免猝死的发生。

由于缺血性的二尖瓣反流降低手术或经皮靴运重建手术后的生存率，为了加强缺血性二尖瓣反流和射血分数低的患者生存率，因此对患者进行二尖瓣修补术是帮助提高生存率的重要治疗手段。但此方式需要极其复杂的术后治疗和护理措施，因此需要对这一治疗手段进行观察研究，具有一定的局限性。

当局部或全身的细菌和霉菌感染没有有效的控制时，将会导致感染性心内膜炎，并累及心脏瓣膜形成感染性心脏瓣膜病，虽有多种抗生素，但体内耐药菌增多，会导致感染性心脏瓣膜病更严峻。当在施行手术时，未对肝、肾或全身状况做好相应的检查、未阻止出现因细菌性心内膜炎引起的败血症的感染者、未控制在风湿活动仍存在未满3个月等情况下进行手术，那么手术创伤和创伤性疾病都会引起瓣膜性心脏病。因此，需要对感染心内膜炎的患者及早采取预防措施，对手术创伤和创伤性疾病的患者给予相应的内科辅助治疗，减少感染性心脏瓣膜病和降低瓣膜性心脏病的创伤。

（作者单位：五通桥区人民医院）