按病种收费政策推行现状分析与改善措施研究

何佳婧　顾婧

[摘要] 按病种收费政策作为能够合理控制医疗费用的付费方式，作為医疗改革的重要组成部分已在我国开始实行，虽在一定程度上取得了成效但在实施过程中也发现了一些不足与限制。该文通过分析按病种收费政策的国内外研究与推行情况，结合当前政策在实际运行中遇到的问题，探讨了当前该政策在我国背景下的运行方式与取得的效果。进而对于政府和医院处在改革的不同位置上，应当如何协调配合推动该政策的顺利施行，达到优化利用医疗资源，控制医疗费用增长，减轻公民医疗负担的改革目标提出了进一步的改善建议。

[关键词] 按病种收费;医疗改革;政府调控;医疗费用组成

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）08（c）-0195-04

Analysis of the Current Situation of Implementing the Policy of Charging According to Disease Types and Research on Improvement Measures

HE Jia-jing， GU Jing

School of Economics， Sichuan University， Chengdu， Sichuan Province， 610065 China

[Abstract] As a payment method that can reasonably control medical expenses， the disease-based charging policy has been implemented in our country as an important part of the medical reform. Although it has achieved certain results， some shortcomings and deficiencies have been found in the implementation process. This article analyzes the domestic and foreign research and implementation of the disease-based charging policy， combined with the problems encountered in the actual operation of the current policy， and explores the current operating mode and results of the policy under the background of our country. Furthermore， the government and hospitals are in different positions in the reform， and how to coordinate and cooperate to promote the smooth implementation of the policy， to achieve the reform goals of optimizing the use of medical resources， controlling the growth of medical expenses， and reducing the medical burden of citizens.

[Key words] Charge by disease type; Medical reform; Government regulation; Medical expenses composition

“看病贵，看病难”是我国长期存在的就医现象，也是一个突出的社会矛盾，过快增长的医疗费用也成为当今社会普遍关注的焦点。处于发展阶段的中国，人口众多，医疗卫生资源长期处于相对不足的状况，而随着社会经济的与医疗卫生技术水平不断发展，人们的健康意识逐渐加强，更有着对医疗卫生服务不断增加的迫切需求。与此同时，费用上涨和医源浪费的问题在我国也日渐突出，医疗改革的呼声不断升高。应此形势，国家大力推进医改的深入实践，按病种收费的方式作为其中的重要组成部分在各地开始试点开展，其将患者进行病种分类，按照病情轻重划分等级，在此基础上制定相应的价格支付标准的指导思想，能有效减少医疗费用的支出，提高医疗资源的利用效率。

1  按病种收费的概念与推行原因

按病种收费是一种病例组合方法，其理论来源主要是国际上已被广泛采用DRGs理论，其系统概念在我国则提出于2015年，核心思想是把在某一方面具有相同特征的病例划归为一组进行收费以便于管理。按病种收费的建立基础是医生对患者的诊断分类，在此基础上综合考虑患者的年龄、性别、是否做了手术、是否有术后并发症以及其他疾病的合并症等情况的影响。同时，它把患者在院期间的手术治疗费、非手术治疗费、药费、诊断费和服务费等一系列费用联系了起来，从而为制定收费标准，尤其是实施预付费提供了一定的基础环境[1]。

按病种费用进行收费并有效管理是国家医疗改革政策的要求，有助于提高有限医疗资源的利用效率和降低国家及个人的医疗成本。这种模式管理下的收费标准用病种进行分类额定，从而要求医务人员严格规范其医疗行为，客观上限制了常见的过度检查与过度治疗现象，从源头上有效地提高了医疗资源利用率。在按病种收费模式出现后，医疗保险基金的管理风险可由原来的医疗保险机构独立承担转为定点医院与医疗保险机构共同承担，有助于降低相关医疗保险基金的风险发生率，从而提升医保的保障能力和水平，使得医保管理基金可以健康持续的发展[2];按病种收费制下，参保患者治病的费用，结算后由个人和医保按比例分担，这使得参保患者的报销比例与之前相比有一定程度的提高，减轻了病人的医疗负担及居民的日常医疗开销。

4.3  建立研究专家组，健全配套机制

有针对性成立相关的研究专家组，不仅仅是各地医院应当保障专家组的建立，地方政府更应利用好能统筹的本辖区内医疗专家资源，研究一些较为常见的疾病，将数据研究有效利用在费用剖析的过程中，专门举行专家组研讨活动，整理出影响疾病诊断的各项因素并加以改进，让按病种付费政策的施行具备更坚实的科学依据。同时，完善有效的监测和管理体制，避免分解诊疗过程或升级医疗等违规行为的产生，严格把控医院医疗质量，大力支持新技术的开发与运用[10]。

4.4  整合医疗资源，加强区域合作

加强政府相关部门的协同参与。推行按病种收费方式的改革需要卫生行政部门、医保主管部门、发改委和财政等多部门的协同配合。在拟开展新政策改革的地区，建议由医保部门牵头试点工作的组织实施及相应信息支持系统的建设维护，由相关卫生部门协调推进基于按病种收费方式的医疗服务质量监管和评价工作，保障患者医疗安全，由发展改革部门同步启动医疗服务价格的联动调整和监测评价。

推進按病种收费方式的改革需要政府各职能部门的相互协调配合，应当协同多部门，共同参与、明确分工、相互协作推进。首先需要卫生信息部门制定统一可靠的数据信息标准，建设起阶梯化范围覆盖的国家、省、市各层次卫生信息数据中心作为各部门信息数据分析与共享的基础;其次需要卫生行政管理部门方面积极推广疾病名称、手术名称、临床诊断术语、ICD及ICD-9-CM3等编码标准，建立病历首页的集中报告制度，规范提高医院病历首页填写的数据质量并将其作为指标纳入医院绩效评价和等级评审体系;同时需要新农合管理部门的配合，参与新收费方式的改革。新政策的改革推进，离不开卫生健康委、人社局、发改委与财政局等相关政府职能部门的密切配合大力支持，北京按病种收费方式改革试点工作的成功，正是在以上相关政府部门精诚配合下取得的。

医院发展水平在很大程度上受到地区差异的影响，医院治疗病症的方式也会因地区差异而存在不同。因此，各地医院应当首先加强与本地区内信息业和高新技术业的合作，建立一套符合本地区实际的科学管理方式与硬件设施，便于医务人员日常工作的开展，并对信息系统内的错误词条以及新增词条进行及时的更新。同时，各地区应加强区域协作，互通信息有无，求同存异，把其他医疗部门先进的经验充分利用起来。加强协作，不仅仅可以推进医疗水平的提高，减少医院在摸索按病种收费政策开展的过程中产生的投入资本，还能节约资源使用，强化费用管控，最终实现按病种付费政策的落地落实。

4.5  强化组织领导，规范制度管理

政府在按病种收费改革项目中的领导地位和主导作用需要进一步的强化加深。按病种收费是一项重大的卫生改革举措，在宏观层面上需要政府进一步的加强统筹。在领导、投入、监管、制定政策等方面，要继续发挥政府的带头作用，要加强领导、增加投入、严格监管、制定合理的政策，对医疗定价进行逐步的完善，加大对医院财政的投入，完善医院经济补偿机制，提高医疗质量，完善医院管理者分配、激励和约束机制，优化医保病种审核和疗效评估机制，使收费方式的改革可持续发展下去，而不是昙花一现。

[参考文献]

[1]  发改价格[2017]68号.关于推进按病种付费工作的通知[S].2017.

[2]  陈超然.浅谈按病种收费方式[J].经贸实践，2018（18）：320.

[3]  郎婧婧，江芹，王珊，等.典型国家DRG分组的比较研究与启示[J].中国卫生经济，2017，36（4）：50-53.

[4]  成发改收费[2017]1056号.关于市级公立医院按病种收费有关问题的通知[S].2017.

[5]  胡庆慧.关于公立医院医疗费用控制的实践和探讨[J].江苏卫生事业管理，2017，28（6）：123-125.

[6]  戴明峰，孟群.“十三五”期间我国卫生总费用预测[J].中国卫生统计，2017，34（2）：263-265.

[7]  马伟杭，王桢，孙建伟，等.浙江省公立医院医疗服务价格改革的探索与实践[J].中国卫生政策研究，2018，8（5）：119-123.

[8]  杨天桂，石应康，莫春梅.单病种管理研究综述[J].中国卫生质量管理，2010，17（6）：53-56.

[9]  何青，江芹，郎婧婧，等.典型国家和地区DRG实施过渡期经验探讨[J].中国卫生经济，2017，36（11）：93-96.

[10]  郑启文，刘忆，冷家烨.DRGs在国内外的应用回顾与探讨[J].中国医院，2015，19（6）：11-12.

（收稿日期：2020-05-30）

[作者简介] 何佳婧（1991-），女，硕士，初级技师，研究方向：公共经济与政府管理。

[通信作者] 顾婧（1980-），女，博士，教授，研究方向：供应链金融、创业金融、行为金融，E-mail：gj0901@scu.edu.cn。