左甲状腺素钠片临床使用情况调研

田英超，章 开，曾冰清，汤智慧（.火箭军特色医学中心药剂科，北京 00088；.江西省肿瘤医院药剂科，江西 南昌 009；.宝安区石岩人民医院药剂科，广东 深圳 5808；.解放军总医院医疗保障中心药剂科，北京 0085）

左甲状腺素钠片是人工合成的四碘甲状腺原氨酸（T4），即L-T4，在体内经脱碘酶的作用转换为活性的三碘甲状腺原氨酸（T3），从而补充体内甲状腺激素水平，发挥生理作用[1]。该药常用于治疗各种原因引起的甲状腺功能减退、甲状腺癌术后的抑制治疗、抗甲状腺药物治疗甲亢的辅助治疗等。L-T4具有疗效确切、不良反应小、肠道吸收好、血清半衰期长、成本低等优点，在临床应用广泛[2]。L-T4因其药代动力学特点，易受到食物、药物的干扰，从而影响其在体内的吸收。笔者将通过调查问卷的形式，旨在发现临床上L-T4不合理使用的情况，以期为L-T4合理用药提供依据。

1 资料和方法

根据L-T4说明书、《成人甲状腺功能减退症诊治指南》以及相关文献，设计了“左甲状腺素钠片临床使用调查表”，内容包括如下四个部分：①患者的基本信息（姓名、性别、年龄、BMI、临床诊断、用药情况、入院及出院日期）；②L-T4的实际服用时间与医嘱时间；③L-T4同服药物（或食物）的种类及间隔时间；④临床药师用药教育干预结果（完全接受、部分接受、拒绝接受）。

通过临床药师床旁问诊、审核医嘱以及访谈护士的方式，对2019年6月1日- 11月30日住院的患者进行详细的调查，记录并分析患者对L-T4正确服用时间的知晓率；患者L-T4的实际服用时间、医嘱下达时间与推荐时间的相符情况；患者对与L-T4存在相互作用药物（或食物）种类及间隔时间的知晓和执行情况；临床药师药学干预的结果。

2 结果

2.1 一般情况

本次调研共纳入80例住院患者，其中女性51例（64%），男性29例（36%）。平均年龄（50.8±16.2）岁，31 ～ 60岁人数占到一半（51%），老年患者（大于60岁）是青年患者（小于30岁）的2倍。应用L-T4的病因有：①各种原因导致的甲状腺功能减退的激素补充治疗（43%）；②垂体功能减退所致甲减的替代治疗（31%）；③甲状腺癌术后TSH抑制治疗（19%）；④抗甲状腺药物治疗甲亢的辅助治疗（7%），详见表1。

2.2 L-T4服药时间情况

在本次调研中发现，有90%患者既往服用过L-T4，但仍有24%的患者表示不知晓L-T4的服药时间。患者对于L-T4的服药时间并不一致，在入院前已开始服用该药物的患者（72例）中，早餐前≤15 min、早餐前15 min ＜t＜ 30 min、早餐前30 min ≤t＜ 60 min、早餐前≥60 min、早餐后服用的人数分别占到15%、6%、47%、22%、7%（见表1）。可见，早餐前30 min及以上服用的有50例（69%）；早餐前30 min以内服用药物的有15例（21%）；早餐后30 min内服用的有5例（7%）；时间不固定和晚餐后2 h服用的各1例。

入院后服用该药的患者（80例）中，早餐前≤15 min、早餐前15 min ＜t＜ 30 min、早餐前30 min≤t＜ 60 min、早餐前≥60 min、早餐后服用的分别占到9%、5%、66%、9%、10%（见表1）。可见，75%的患者会在早餐前30 min以上服用；早餐前30 min以内服药的人数分别占到14%；早餐后30 min内服用的有8例（10%）；服药时间不固定的有1例。

在医嘱下达方面，医嘱下达时间通常在6：00、6：30、7：00、8：00，分别占到26%、6%、4%、63%（见表1）；而患者院内早饭时间为7：00，这就导致部分患者无法在正确时间服用药物。由此可见，本次调研对象的服药时间差异明显，亟需药师的干预来促进L-T4的临床合理应用。

表1 L-T4临床使用情况Tab 1 Clinical applications of L-T4

2.3 合并用药情况

调研发现在合并用药上，服用L-T4的患者中有同时服用含钙、锌、铁制剂、奥美拉唑等药物的现象。有38例患者表示日常会服用含钙制剂，其中24例（63%）患者表示与L-T4的服用时间间隔不到2 h，12例（32%）患者钙制剂与L-T4间隔4 h以上。此外服用含锌、铁制剂的患者仅有少数，但大部分患者服用时间间隔也在2 h之内，详见表2。

有16例患者明确表示日常会服用质子泵抑制剂，如奥美拉唑等，其中11例（69%）的服药时间与L-T4间隔不到2 h；4例（25%）与L-T4服药间隔在2 ～ 4 h之间。也有服用促胃动力药的患者，如莫沙必利、伊托必利，但人数较少，如表2所示。

表2 L-T4并用药物及食物分布情况Tab 2 Distribution of L-T4 combined medication and foods

此外，在本次调研中，颅烟管瘤术后的2例女性青年患者应用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片，均在早餐后服药，与L-T4间隔不到2 h。

2.4 饮食结构情况

在饮食结构上，有40例患者会选择早餐喝牛奶或豆浆，其中有37例（93%）在服用L-T4时，与牛奶、豆浆等食物间隔在2 h以内；有3例（7%）会间隔在4 h以上（表2）。

3 讨论

3.1 L-T4服药时间情况分析

L-T4口服生物利用度是50% ～ 80%，主要在小肠上段被吸收，为避免与食物同服对吸收的影响，说明书中明确规定其于早餐前30 min空腹服用。有研究[3-4]表明，晚上睡前服用L-T4与早餐前服用L-T4相比，能更好的改善甲状腺功能，且用药安全性良好。分析原因可能是晚上胃排空减慢，可以使L-T4与胃壁充分接触，有利于其吸收。但也有研究[5]显示，早餐前1 h服用L-T4优于晚餐后2 h。还有研究[6-7]认为L-T4在早餐前半小时和睡前服药疗效无差异，而睡前服用依从性会更好。总之，对L-T4的吸收影响主要基于是否处于空腹状态，因此结合指南和临床实践，临床药师建议如下：①生活规律患者，可以考虑早餐前至少30 min服用；②如果早餐前30 min很难实现，可考虑睡前服用（晚餐后4 h）。

根据调查结果，目前患者服药时间在餐前30 min以内的仍占14%，分析原因主要包括：①患者方面：对于L-T4的正确服药时间不清楚；②医生方面：医生下达医嘱的时间不正确；③护士方面：住院患者较多，护士发药不及时。因此，在此次调研结束后进行了药学干预。首先，对患者进行用药教育。叮嘱患者L-T4的正确用药时间，将每例患者个体化的用药方案告诉患者本人或家属。其次，进行医嘱审核。对出现L-T4的医嘱时间错误的医师进行面对面沟通，建议医师在早饭前1 h（06：00）下达L-T4的医嘱。最后，对护士进行用药教育。普及L-T4用药时间、药物相互作用及注意事项等，督促护理人员及时发放L-T4，保证患者的正确服用。经汇总发现，患者用药教育接受率达100%，医嘱干预成功率达100%。

3.2 合并用药情况分析

L-T4经口服后绝大部分在小肠上端吸收，任何影响胃液pH值、在胃肠道具有吸附、络合作用的药物均可干扰L-T4的吸收过程。有文献报道一些药物可能会影响L-T4吸收及代谢过程，如硫糖铝、质子泵抑制剂、雌激素、碳酸钙、硫酸亚铁、氢氧化铝、雷洛昔芬、利托那韦等[8-12]。其中，由于L-T4可能与钙、铁、铝等金属离子形成复合物，从而使L-T4吸收减少，因此说明书中推荐其与L-T4的服药间隔为2 h，指南[1]建议间隔在4 h以上。质子泵抑制剂可抑制胃酸分泌从而影响胃中pH值水平，进而影响L-T4消化和吸收过程，因此临床上应尽量避免同服，若必须服用，尽量间隔4 h以上。此外，L-T4的蛋白结合率极高（99.97%），激素类药物可通过改变血浆蛋白数量来影响L-T4的清除，临床上要避免两者同服。

本调查结果显示，绝大多数患者在服用含钙、锌、铁制剂、质子泵抑制剂、雌激素时，与L-T4的服药时间间隔小于2 h，可能会影响L-T4的吸收、代谢等过程。分析原因如下：①患者方面：对于L-T4的药物相互作用不清楚；②医生方面：开具医嘱错误，将L-T4与含钙、锌、铁制剂、质子泵抑制剂、雌激素等药物同时开具。因此，临床药师主要从患者教育和医嘱审核两方面着手进行干预。据统计，患者用药教育接受率和医嘱干预成功率均达100%。

3.3 饮食结构情况分析

食物亦能影响L-T4的吸收，如大豆、咖啡、牛奶等均可影响L-T4在肠道的吸收，导致L-T4生物利用度降低，因此建议空腹服用L-T4[11,13]。在本次调查中发现，患者中有一半人都有早饭喝牛奶或豆浆的习惯，且绝大多数用药间隔在2 h以内，这种饮食习惯很可能会干扰L-T4在胃肠道的吸收过程。因此药师对患者进行用药教育，对于早饭有服用牛奶、豆浆、咖啡习惯的患者，建议与L-T4间隔4 h以上。患者用药教育接受率达100%。

综上，本研究结果显示，在本院患者中L-T4的临床使用上确实存在一些不合理的情况，包括用药时间不适宜、合并用药不适宜、医嘱不合理、饮食结构不适宜等，经过医嘱审核、患者用药教育等形式，对L-T4的使用进行干预，干预成功率达100%。因此，建议药师在日常工作中要积极发挥用药监督和指导的作用，及时发现临床用药不合理的现象并进行干预，注重患者用药教育，做好用药交代工作，进而促进临床合理用药。