坐骨神经损伤致足肌瘫痪法医学鉴定1例

河北医科大学第一医院司法鉴定中心，河北 石家庄 050031

一、案例资料

（一）简要案情

顾某，男性，50岁，2018年6月21日因交通事故致左髋部疼痛、活动受限入院治疗。专科检查：左髋部肿胀、压痛，左大腿纵向叩击痛，左髋关节活动受限。左膝关节活动正常，左足背麻木，左踝关节及左足趾背伸受限，左足下垂畸形。X线检查见左侧髋臼及左侧髂骨骨折；肌电图检查示左坐骨神经重度受损，左腓总神经完全性受损，左胫神经不全受损。MRI平扫+增强示左坐骨神经走形区异常信号，坐骨神经水肿。行探查手术见左侧髋臼骨折，左侧髂骨骨折，臀下神经及坐骨神经水肿粘连，坐骨神经卡于髋臼后柱骨折端，部分神经纤维断裂。出院诊断：左侧髋臼骨折，左侧髂骨骨折，左侧坐骨神经损伤。

现办案单位委托我鉴定中心对顾某伤残程度进行法医学鉴定。

（二）法医学鉴定

1．体格检查：顾某坐轮椅由家人推入鉴定室，神清语利，查体合作。自左腰骶部至左臀部可见一长23．5cm手术瘢痕，愈合良好。测量双下肢等长。左髋关节活动正常，左下肢外侧及后侧自大腿上段以远感觉消失，左下肢内侧自左大腿上段以远感觉明显减退。左膝关节屈伸肌力Ⅲ级，左踝关节下垂畸形，左踝背伸及跖屈肌力0级，足背动脉搏动可触及，左足各趾背伸及跖屈肌力0级。

2．肌电图检查示左胫前肌、左腓骨长肌、左腓肠肌、左股二头肌肌电图示神经源性损害；神经传导速度检查示左腓总神经运动支未诱发出波形，左腓浅神经感觉支未诱发出波形，左胫神经运动支传导速度减慢、波幅降低、末梢潜伏期延长，左腓肠神经感觉支传导速度减慢。

3．鉴定意见：被鉴定人顾某左侧坐骨神经损伤致左足完全肌瘫，依据《人体损伤致残程度分级》第5．7．1．8条款规定，评定为七级伤残。

二、分析讨论

坐骨神经是全身最粗大的神经，起于骶丛（L4-L5，S1-S3），穿过梨状肌下孔穿出骨盆到臀部，在臀大肌深面向下行，经髋臼后柱的后外侧，经坐骨结节和大转子之间的内侧下降至大腿后面，并在股二头肌和半腱肌、半膜肌之间下行至腘窝。在腘窝上方分为胫神经、腓总神经，管理下肢的感觉和运动［1］。坐骨神经损伤主要表现为半腱肌、半膜肌、股二头肌及胫神经和腓总神经支配的肌肉瘫痪，小腿不能屈曲，足及足趾运动完全消失，典型的表现为足下垂、跨阈步态。

针对下肢重要神经的损伤，《人体损伤致残程度分级》分别针对下肢大关节肌群瘫痪和足肌瘫痪设置了专门性条款，由于神经损伤预后的复杂性，大关节肌群瘫痪与手、足肌瘫的恢复程度常常不一致，而《人体损伤致残程度分级》中并无明确规定两者同时存在时应如何评定致残程度。在实际工作中笔者发现有部分学者将关节肌群瘫痪和足肌瘫痪认定为不同部位的损伤后果给予分别评定。高东［2］等人认为《人体损伤致残程度分级》中对于同一支神经损伤（如高位的正中神经、高位的桡神经、坐骨神经损伤等）或同一部位神经损伤（如臂丛神经、腰骶丛神经损伤）的案例，应当依据《人体损伤致残程度分级》附则6．2“同一部位和性质的残疾，不应采用本标准条款两条以上进行鉴定”的规定，遵循“就高不就低”的原则，对周围神经损伤同时遗留大关节肌群瘫痪及手、足肌瘫痪的案例，分别适用专门条款评定相应的伤残等级，最后以等级更高者作为被鉴定人致残程度的鉴定意见［3］。

本案例中，被鉴定人顾某有明确交通事故外伤史，术中探查见左侧坐骨神经损伤，伤后肌电图及MRI提示左坐骨神经重度受损，左腓总神经完全性受损，左胫神经不全受损，存在明确的损伤基础。法医学检查临床见左下肢感觉障碍，左膝关节屈伸肌力Ⅲ级，左踝背伸及跖屈肌力0级，左足各趾背伸及跖屈肌力0级。其临床表现与其损伤基础相一致。被鉴定人顾某目前既存在左侧膝关节、踝关节肌群瘫痪，又合并有足肌瘫痪的情况，分别适用专门条款评定其伤残等级：依据《人体损伤致残程度分级》5．9．1．7条款规定，其膝关节屈伸肌力III级评定为九级伤残，其踝关节背伸及跖屈肌力0级评定为九级伤残；依据《人体损伤致残程度分级》5．7．1．8条款规定，其左足全肌瘫（肌力0级）评定为七级伤残。虽各残情不同，但其损伤基础均为下肢坐骨神经损伤。综上，评定被鉴定人伤残程度为七级伤残。

在法医鉴定过程中，针对四肢重要神经的损伤，鉴定人应熟知受损神经的解剖位置、生理功能、损伤后的病理体征以及功能障碍的表现。依据《人体损伤致残程度分级》对被鉴定人进行周围神经损伤鉴定时，必须满足周围神经损伤的“定性、定量、定位”（三定）要求，“定性”是指鉴定人首先明确周围神经有无损伤、神经损伤的类型，并对该损伤所累及的运动及感觉功能进行判断，对于迟发性周围神经损伤还应与其原发性损伤的因果关系进行分析。神经传导速度（nerve conduction velocity，NCV）是判定神经连续性的重要指标。NCV存在，提示神经的连续性存在，NCV减慢，提示神经部分损伤，NCV无法引出，提示神经完全受损［4］；“定量”是指对周围神经损伤进行客观的实验室检查，神经肌电图是目前所公认的最客观的检测方法，周围神经损伤后，肌电图检查可见失神经电位，而且失神经电位的数量也可以反映周围神经的损伤及恢复情况。同时，依据失神经电位的分布特点，还可推断神经损伤的范围及平面。鉴定人应依据司法部《周围神经损伤鉴定实施规范》（SF/Z JD0103005—2014），同时辅助肌电图等实验室检查，对被鉴定人周围神经的损伤程度、鉴定时受损神经的恢复程度、受损神经所支配肌肉的功能障碍程度进行评价；“定位”是指确定周围神经损伤的解剖定位及功能定位，目前对周围神经损伤的定位检测主要是依据神经肌电图、神经高频超声等方法。神经损伤的准确定位是判断肌肉运动功能的关键，同时有助于甄别鉴定过程中伪装周围神经损伤或夸大周围神经损伤程度的情况［5］。

在周围神经损伤致肌肉功能障碍的鉴定中，除明确周围神经的损伤基础外，鉴定人对其肌力的评估也尤为重要。一直以来肌肉力量的评定都是采用徒手肌力评定（manual muscle test，MMT），然而该方法存在缺乏定量界限的不足［6］，虽然近年来有学者提出应用针极肌电图（needle electromyogram，nEMG）、运动单位数目估 计（motor unit number estimation，MUNE）、运动单位数目指数（motor unit number index，MUNIX）等方法以求更为客观、精确、简便的检测肌肉力量，然而上述新方法在法医实践中都不可避免的存在一定的局限性［7］，建立一套标准化的客观规范的检测方案仍有待进一步研究。目前为止徒手肌力测定仍旧是法医临床鉴定中评定肌肉功能的主要方法，这就要求鉴定人在鉴定过程中熟练掌握且正确应用该方法，并能有效的识别伪装，科学、客观的评价该损伤的实际后果，公平、公正的评定其致残程度。