衡先培论治女性2 型糖尿病合并围绝经期综合征的临床经验

苏泳鑫

（福建中医药大学附属人民医院，福建 福州350004）

卵巢功能开始衰退至绝经后1 年内的时期被称为围绝经期，糖尿病作为内分泌代谢性疾病，与围绝经期内环境的变化相互影响。 研究发现女性绝经后激素水平变化与2 型糖尿病相关［1］，且2 型糖尿病增加了更年期提前的风险，绝经后女性罹患2型糖尿病的风险增加［2-3］。 同时，糖尿病涉及全身各器官系统，与女性垂体-性腺内分泌轴相互影响，从而使患者的临床表现更为复杂，增加治疗难度。 雌激素替代治疗是西医学唯一有效的手段，但具有增加患者心脑血管事件和肿瘤的风险，总体获益为负面［4］。 古代医籍中，针对消渴病合并围绝经期的描述较少，对于围绝经期早在《黄帝内经》《金匮要略》中有提及“脏躁”“百合病”等病证。衡先培教授认为糖尿病合并围绝经期综合征与女性生理特征的变化有关，也与消渴病的病理变化有关，两者相互影响。 衡先培教授基于中医辨证论治的整体性，有机结合糖尿病与围绝经期病情特点，单独用中医药治疗控制病情，避免雌激素替代治疗的不良作用。 本文将衡教授对该病的中医认识、治疗思路和经验总结如下。

1 两病病机共性

1.1 肾精亏虚 《灵枢·本藏》云：“肝、脾、肾脆则善病消瘅热中”。消渴病的病机为阴虚阳盛亢，热盛耗津，病位及肾。 女子六七后，肾精渐亏，“天癸”渐衰，月事渐停，无以生殖。 围绝经期虽是女性生理衰退的过程，但太冲脉、“天癸”等功能的减退，本质上都是肾精肾气亏损。若消渴日久，肾脏亏虚，加之绝经，肾精肾气亏虚更甚。

1.2 脾虚失运 《素问·奇病论》言：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。 ”脾胃为后天之本，若患者平素饮食不节、嗜食肥甘，劳逸无度，以致脾胃损伤，脾失健运，津液失司，化痰生湿，痰浊郁滞，化热伤阴，发为消渴。 而刘完素在《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》曰：“天癸乃绝，乃属太阴。 ”围绝经期女性，脾土渐衰，脾胃运化功能减退。 结合当代女性的忙绿的工作环境及不良的生活习惯，脾虚是糖尿病患者围绝经期重要的病机。

1.3 情志失常 《灵枢·玉变》云：“其心刚，刚则多怒，怒则气逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”若长期情志失调，喜怒无度，气机逆乱，肝失疏泻，肝郁气滞，气郁化火，火旺盛耗液伤津，阴虚燥热，热消成疾。从生理角度，女子以肝为先天，肝主疏泻，调畅情志。 故在《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》曰：“天癸既行，皆从厥阴论治”，可见肝对女子的的重要性。 围绝经期患者，由于平素情志不畅，加之消渴病病程长、合并症多，监测率高，在治疗过程中易给患者造成精神压力，以致患者焦虑抑郁，肝气不舒，疏泻失司，气郁化火，阴虚阳亢。

1.4 痰瘀互结 消渴病久，耗气伤阴，阴血亏虚，气无以行，化为血瘀，阻滞气机，气郁化火，炼液成痰。而女子绝经后，肾精亏虚，精血同源，血无以生，阴液不充，以致津亏血耗，血行不畅，化为瘀血。 若患者有手术史，血瘀之证更甚。

2 两病病机差异

消渴病分为先天不足发病和后天失养发病。 先天不足发病，多因肾为先天之本，肾精亏虚，肾精之阴阳亦亏。 后天失养发病，多由饮食不节、劳逸无度、情志失调、服药不当等内外杂因，导致气机不畅、气化失司，脏腑功能衰退，精不化气，元气亏虚，故肺胃阴虚、肾精、肾之阴阳亦亏虚。 气无以行，精微物质化为气滞、痰浊、瘀血阻滞经脉，发为消渴。围绝经期是女性必经的生理过程，本质上是肾气衰退，引起肾精衰减，肾之阴阳亦虚。 但肝肾同源，肾精虚损，肝木失养，肝阴亏虚，疏泻失司，相火妄动，肝阳上扰，阴虚阳亢。 围绝经期以肾精、肾阴亏虚为本，肝阴不足、肝阳上亢为重点。

消渴病的基本病机为阴津亏损，燥热偏胜。 在此病机的基础上终会导致阴损及阳和痰瘀停滞的病理变化。 而围绝经期的病机以肾之阴阳失衡为基础。 虽二者皆涉及肾之阴阳，但虚实有别，加之消渴后期病理变化，皆是病情复杂的关键所在。

3 辨证论治

糖尿病合并围绝经期综合征患者，兼具有两病的共通性。以肾精亏虚、阴阳失调为本，包括肾虚阳浮和阴虚阳亢两个方面。 故在临床治疗上，绝不能单纯见虚就补肾填精， 还应该根据其阴阳之势，平补阴阳。 衡先培教授认为围绝经期的糖尿病患者，病程日久，病情复杂，治疗上应当结合女子生理特性和消渴病的病因病机，不可拘泥于固定的治疗模式，应根据病情中郁、热、气、瘀病理因素变化，个性化裁，辨证论治，选择适合的治疗方案。

3.1 肾虚阳浮 临床表现：绝经前后，头晕乏力，耳鸣，心烦心悸，寐欠多梦，四肢倦怠，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉细弱。 治疗上以益肾填精、滋阴补阳为治则，处方以衡先培教授自拟补肾方加减为主。 处方：桑椹、菟丝子、金樱子、枸杞子、制黄精、山茱萸、川牛膝、槲寄生、茯苓、山药。

3.2 阴虚阳亢 临床表现：绝经前后，烦躁易怒，咽干、口干口苦，颧唇色红，胁肋胀痛，失眠多梦，小便短赤，便秘。 舌红苔少，脉浮细数。 治疗上以补肾填精、益阴潜阳为治则，处方以衡先培教授自拟更年方加减。 处方：仙茅、生淫羊藿、巴戟天、生杜仲、知母、川黄柏、当归、枸杞子、柏子仁、蜜酸枣仁、远志、首乌藤。

3.3 瘀阻阳郁 临床表现：绝经前后，烦躁易怒，局部疼痛，心悸失眠，噩梦频频，毛发枯槁。 头痛头晕，焦虑烦闷，健忘纳呆，舌色紫尖有瘀斑苔厚腻，舌下静脉怒张，脉弦细。 治疗上以化瘀通阳为治则，处方以衡先培教授自拟活血化瘀方加减。 处方：虎杖、泽兰、益母草、鸡血藤、丹参、赤芍、三棱、莪术、荔枝核、制黄精、枸杞子、桑椹。

3.4 气虚阳泄 临床表现：绝经前后，月经紊乱或停闭，倦怠乏力，心烦失眠，易受惊吓，头晕健忘，腰酸乏力，恶寒微冷，纳差，舌淡苔少，脉细弱。治疗上以益气健脾为治则，处方以衡先培教授自拟补气健脾方加减。处方：太子参、黄芪、茯苓、白术、砂仁、陈皮、白豆蔻、草豆蔻、草果。

4 病例举隅

赵某，女，43 岁，2 型糖尿病病史5 年余。 2019年2 月22 日初诊。 患者就诊时诉近一月余停经，烦躁易怒，头晕头痛，心胸烦闷，胁肋时感针刺样感，痛势不甚。夜不能寐，寐频噩梦，潮热汗出，纳呆。舌尖可见瘀点，舌红苔厚腻，脉滑弦涩。 辨证：瘀阻阳郁证，治以化瘀通阳。处方：川芎10 g，赤芍10 g，郁金10 g，全瓜蒌15 g，法半夏6 g，薤白6 g，僵蚕6 g，丹参15 g，桃仁10 g，红花6 g，茯苓15 g，巴戟天15 g，茯神30 g。 共10 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服，并嘱患者适当参加娱乐活动放松身心。

2019 年3 月22 日患者复诊，诉烦躁缓解，胸胁刺痛，夜尚能寐，纳进，舌脉同前。效不更方，并增其活血之功。 处方1：川芎10 g，赤芍10 g，郁金10 g，全瓜蒌15 g，法半夏6 g，薤白6 g，僵蚕6 g，丹参15 g，茯苓15 g，巴戟天20 g，酸枣仁20 g。 处方2：川牛膝15 g，虎杖15 g，鸡血藤15 g，泽兰15 g，益母草15 g，枸杞子10 g，淫羊藿15 g，白芍10 g。 各6 剂，先服方1，服完后再服方2，水煎服，每日1 剂，早晚分服。

2019 年4 月8 日患者三诊， 诉胸胁疼痛好转，情绪较前易控制，睡眠改善，纳可。 嘱患者随诊。

按：患者消渴日久，耗气伤阴，阴血同源，气不行血，血行不畅，化为血瘀。 故患者可见头晕头痛、胁肋刺痛，舌尖瘀点，苔厚腻，脉弦涩。 而患者的年龄于六七后，“天癸”渐衰，肾精渐亏，水不涵木，肝失调达，气机不畅，加之血脉瘀阻，阳气郁阻，气郁化火故可见烦躁易怒，心胸烦闷，夜不能寐，心悸失眠，噩梦频频。 衡先培教授谨守病机，处方施药。 治疗过程中以活血方为主，首诊时方中川芎、赤芍、郁金、丹参、桃仁、红花以行气活血散瘀之功。瓜蒌、法半夏、薤白、僵蚕，行气导滞。 结合患者绝经前后的特征、病机，加用巴戟天益肾填精，茯苓健脾利湿、安神，茯神宁心安神。 诸药合同，共奏活血化瘀之功。 次诊时，处方1 治疗思路守上诊，而处方2 以活血方为主进行加减。 方中川牛膝、虎杖、鸡血藤、泽兰、益母草共奏活血祛瘀之功，加用枸杞子、淫羊藿滋养肝肾，白芍养血敛阴。 衡先培教授在治疗过程中，将糖尿病患者的体质与女性生理特征相结合分析，兼顾患者复杂的病机。