升降散加味治疗痤疮探析

2020-11-29陈进川林裕华黄苏萍

福建中医药 2020年1期

陈进川，林裕华，黄苏萍

（福建中医药大学，福建福州350122）

痤疮又名粉刺、青春痘，是一种与内分泌失调密切相关的毛囊、皮脂腺慢性炎症性疾病，属中医“肺风粉刺”“面疱”等范畴［1］。《医宗金鉴·外科心法要诀》载：“此证由肺经血热而成。每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁”；《肘后备急方》载：“年少气充，面生皰疮”。此病以青年男女居多，研究显示，在12～24 岁青少年中发病率高达85%［2］。痤疮临床多见实证、阳证、热证。升降散宣郁热、解邪毒、通谷道、泻浊阴、清升浊降，主治表里三焦热证，与痤疮病机甚是相符。笔者试从痤疮病因病机、诊治要领等论述升降散治疗痤疮机理，以寻求临床治疗痤疮的有效方药。

1 病因病机

1.1 外感六淫六淫外邪侵袭肌表，郁闭玄府，肺失宣发，汗出不畅，邪气不得外出，蕴于肌肤，化瘀化热成毒，燔灼气血津液，发为痤疮。张景岳在《类经》中载：“形劳汗出，坐卧当风，寒气薄之，液凝为皶，即粉刺也，若郁而稍大，乃形小节，是名曰痤”。

1.2 饮食失调嗜食辛辣肥甘厚味、高粱醇酒，湿热内结，或脾虚运化失常，食积内停，聚湿生痰，郁而化热，湿热邪毒熏蒸颜面，凝滞肌表而发痤疮。陈实功《外科正宗》言：“粉刺……又有好饮者，胃中糟粕之味，熏蒸肺脏而成”。

1.3 情志抑郁平素焦虑不安，情志抑郁，肝失条达，三焦气机不畅，气滞日久化火，且情志不遂，忧思恼怒常能鼓动相火，相火妄动，循经上冲，痤疮遂生。正如清·张璐《张氏医通》载：“思想无穷，所愿不得，皆能致病”。

1.4 体质因素《医门棒喝·六气阴阳论》载“邪之阴阳，随人身之阴阳而变也”。痤疮患者病情轻重各异，病程长短不一，其与患者体质密切相关。 ①阳亢体质：先天禀赋特殊，阳气偏盛，或后天因素所致湿热内蕴机体，外邪引动，发于肌表而为痤疮。 ②阴虚体质：先天素体肾阴不足，或后天劳损而致阴血亏虚，阴阳平衡失调，水不潜龙，相火妄动，循经上冲颜面发为痤疮。

总而言之，患者素体阳热偏盛是痤疮发病的内在基础，外感六淫、饮食失调、情志抑郁是发病的外在条件，阳郁是生热之本，热结是痤疮之根，病机以热盛、血瘀、痰凝、湿阻为主。

2 诊治要领

2.1 清热活血痤疮多发于青年男女，好发于颜面及胸背部，病机多为热证、实证。《外科启玄》：“粉刺属肺……总皆血热瘀滞不散”，《杂病源流犀烛》：“面部诸疡，俱热毒病也”。纵观古代医家论述，多认为此病与热、瘀、毒密切相关，治疗多以清热解毒、活血散结为主。

2.2 调畅气机前人谓：“肝为百病之贼”“百病皆生于气”。陈英指出：“肺经风热，其咎在肝；脾胃湿热，其责在肝；热毒壅盛，其累在肝；血癖痰凝，其宗在肝”［3］。肝者，贯阴阳，统气血，握升降之枢。因此，治疗本病当重调理气机，恢复机体升降功能。

2.3 通利二便 ①大便不畅：胃肠积热或湿热内蕴，大便不通，邪无出路，熏蒸于上，故临床痤疮患者常见大便干结如羊屎状，或大便溏而黏，气味臭秽，肛门灼热感，均当釜底抽薪，攻下泻热，如大黄、槟榔等。 ②尿黄不利：《素问·至真要大论》言“诸痛疮痒，皆属于心”，心主血脉，其华在面，痤疮患者亦多见心火旺盛，心与小肠相表里，心火下移小肠，故见小便黄而量少，因而临床可通过清利小便以泻心火，从而治疗痤疮，如芦根、淡竹叶等。

2.4 分脏论治痤疮的形成与脏腑功能失调密切相关。《外科启玄》载“疮虽生于肌肤之外，而其根本于脏腑之内”。痤疮病位在皮肤肌表，涉及肝、心、脾、肺、肾。李灿东教授［4］将面部分为上、中、下、左、右5 区研究痤疮皮损区与五脏病位证素的相关性显示：肝以左右为主、心以上部为主、脾以中部为主、肺以左右为主、肾以下部为主。诸般邪气，侵袭人体，干扰气机，可致心火上炎，肝失条达，肺失宣发，脾失升清，胃失和降，气血运行失常，水液停滞，郁热内生，亦可因肾水不足，相火妄动，发为痤疮。因此，痤疮是人体脏腑功能失调的局部外在表现，临床应辨病辨证，脏腑分经论治。

3 升降散

3.1 源流升降散出自明代龚延贤《万病回春》所载内府仙方，治“肿项大头病、虾蟆瘟病”；经清代陈良佐《二分析义》改用量，变服法，更名为陪辰散，主治热疫；后经清代杨粟山更名升降散，载于其所著《伤寒瘟疫条辨》，并将其列为温病十五方之总方，用治温病表里三焦大热证［5］。

3.2 方药解析升降散主要由白僵蚕、蝉蜕、片姜黄、大黄四药组成，功擅升清降浊、散风清热、活血解毒。方中以僵蚕为君，味辛、咸，性平气薄，得天地清化之气，升清阳而降浊阴，散邪火而解郁热；蝉蜕为臣，味咸而甘，气寒无毒，疏散风热，透疹止痒，为清虚之品，其感凉风清露之气以生，吸风得清阳之真气，因而能祛风除湿，饮露得太阴之精华，故能涤热解毒；姜黄为佐，味辛、苦，性微温，辛香透达，入血分能活血化瘀，入气分能行气散滞；大黄为使，性寒味苦，通行上下，清热泻火，凉血解毒，活血利湿，通腑泻浊，盖亢甚之阳，非此莫抑，火热得泻，皮毛方可洁净润泽［6］。此外，升降散方中尚有米酒、蜂蜜，米酒味辛苦而性大热，蜂蜜性味甘平，恐其助热留湿恋邪，临床多弃而不用。

升降散辛苦寒温并用，升降并施，气血同治，宣通透泄，开玄府，通谷道，调气机，化瘀滞，宣郁热，解邪毒。其方虽为温病而设，实为治痤疮之良方，“开窗散热”之要方。正如杨栗山所云：“其名曰升降散，盖取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣”［6］。

3.3 辨证加减

3.3.1 升降散合柴胡疏肝散适用于肝气不舒、气郁化火证。《素问·刺热》载：“肝热病者，左颊先赤”，症见面部痤疮以左颊明显，以丘疹、结节为主，热盛血腐成脓者可见脓疱，遇精神紧张或忧思恼怒则加重，女子可见月经不调，经期痤疮加重，常伴有胸胁满闷不舒，口苦口干，舌边红，大便正常或偏干等。肝胆热盛者，可用升降散合龙胆泻肝汤，亦可加夏枯草、蒲公英、白蒺藜等清肝平肝之药。

3.3.2 升降散合导赤散适用于心火旺盛证。《素问·刺热》言：“心热病者，颜先赤”，症见面部痤疮以额部明显，以丘疹为主，色赤肿痛，瘙痒不适，伴有口干，心烦，不寐，舌尖红，小便短赤、涩滞、灼痛，大便正常或偏干欠畅。

3.3.3 升降散合泻黄汤适用于中焦脾胃湿热证。《素问·刺热》谓：“脾热病者，鼻先赤”，症见痤疮以鼻周明显，以脓疱、囊肿为主，可挤出黄色分泌物，面部光滑油腻，身体困重有潮热感，腹胀纳呆，口苦口臭，舌红苔黄厚腻，大便正常或黏滞不爽，气味臭秽，肛门灼热感等，临床多见于平素喜食辛辣厚味患者。

3.3.4 升降散合枇杷清肺饮适用于肺热壅盛证。《素问·刺热》言：“肺热病者，右颊先赤”，症见面部痤疮以右颊明显，以黑头粉刺、红色丘疹为主，可挤出白色分泌物，常伴有口干喜饮，舌红苔黄，大便偏干欠畅，甚者状如羊屎。

此外，临床疾病变化多端，病因病机错综复杂，处方用药应察证切脉，斟酌得宜，随病之变化，辨证施治，灵活加减，或清热，或滋阴，不可执方耳。如脾虚湿热者，应酌情减大黄用量，或不用；肾水不足，虚火上浮，以颏部明显者，可用引火汤或知柏地黄丸治之；痤疮严重者，亦可内服外用并施，如青黛调醋外敷。

4 医案举隅

陈某，男，17 岁，体型微胖。患者以痤疮半年，加重1 周于2019 年5 月23 日来诊。症诉：痤疮前额明显，两颊稀发，色暗红，瘙痒，无脓头，平素急躁易怒，畏热，汗多，口臭，口干微苦，食欲一般，寝可，大便偏干，2 日一解，小便偏黄，舌尖红苔白夹黄腻，脉弦滑数。诊为心肝火旺证，方取升降散合导赤散加减。处方：僵蚕10 g，蝉蜕10 g，姜黄10 g，夏枯草10 g，蒺藜10 g，赤芍10 g，酒大黄6 g，通草6 g，淡竹叶6 g，薏苡仁30 g，生地黄20 g，山楂15 g，甘草5 g，5 剂。

二诊：患者前额痤疮减少，两颊未见痤疮，大、小便正常，舌淡红苔薄黄，脉弦近数。效不更方，守前方5 剂后基本告愈。

按：心肝火旺，上炎则烦躁易怒、畏热、汗多、口臭、口干苦，下移则大便干、小便黄，火热生风，则见皮肤瘙痒；又因患者肥胖多痰湿，年逾二八，天癸过旺，相火妄动，湿与热结，熏蒸颜面，发为痤疮。治以清心利尿，清肝泻火，解毒通便，方取升降散合导赤散加减。升降散宣郁热以透邪毒，通谷道以泻浊阴；导赤散清心火，利小便。方中加夏枯草、蒺藜、赤芍清肝泻火，解毒散结，止痒，薏苡仁清热利湿排脓，山楂消食降脂、行气化瘀。诸药合用，心火得泻，相火得平，脏腑气机通调，痤疮自愈。