李灿东教授运用消风散加减治疗湿疹经验

2020-11-29吕佳守

福建中医药 2020年1期

吕佳守

（福建中医药大学，福建福州350122）

湿疹是中医外科常见病，病症常见对称分布的局部皮损，多形损害包括红斑、丘疹、水疱、破溃、结痂、鳞屑、肥厚等，瘙痒剧烈，伴有渗出倾向，反复发作，迁延不愈，易成慢性。李灿东教授，系福建中医药大学首届名中医，入选国家中医药领军人才支持计划—岐黄学者、国家百千万人才工程，被授予“国家有突出贡献中青年专家”荣誉称号，享受国务院政府特殊津贴。李教授从事临床工作30 余载，临床诊疗经验丰富，擅长在整体观念的指导下治疗湿疹，治疗时注重内在机体状态与外在皮损的调护，运用消风散化裁治疗湿疹。笔者有幸追随左右，学习临证心得，深有感触，兹将李教授诊疗湿疹经验介绍如下。

1 病因病机

湿疹归属中医外科“湿疮”范畴，根据发病部位的不同，又划分为“浸淫疮”“旋耳疮”“脐疮”等。现如今社会节奏加快，饮食结构复杂多样，不知节制，或过食辛辣、刺激、荤腥等动风之物，自身禀赋不耐，损伤脾胃，失其健运，湿热内生；机体羸弱，外受风邪，无力抗争，内外受邪，风湿热邪浸淫肌肤为患。因此，李教授认为湿疮的发生多与风、湿、热三种邪气紧密相关。正如《医宗金鉴·血风疮》指出：“此证由肝脾二经湿热，外受风邪……致遍身生疮，形如粟米，瘙痒无度，抓破时津脂水浸淫成片……日轻夜甚”。湿疮迁延日久，治疗失当，可兼杂众多病理变化。如陈实功就湿疮其称作“血风疮”，在《外科正宗》提到：“乃风热、湿热、血热三者交感而发”，认为热入血脉，血热炽盛为患，风、湿之邪兼杂血热，突出血热致病因素。而风热内郁伤及阴血，夹杂血虚致病；阴血亏虚化燥，又内生燥邪；湿热浸淫，日久瘀阻血脉，兼夹血瘀；湿热困脾，日久脾运化失常，可并发气虚、脾虚之象。

李教授认为《中医外科学》虽然认识到了风、湿、热是湿疮发生的重要的病因，也抓住了湿疮病发生发展存在的兼夹病理变化［1］，但是将其简单地分为湿热蕴肤、脾虚湿盛、血虚风燥等单一的证型，临床存在一定的局限性，容易忽视疾病发生发展的完整性。湿疮的病因病机日趋复杂，而这种单一的分型治疗明显不契合临床实际。在湿疮治疗上，李教授主张诸法合用，既注重祛除“风、湿、热”三邪，也重视湿疮的兼杂病理变化的治疗，整体上调整患者的内外机体状态。

2 治疗特色

2.1 消风散针对湿疮乃风、湿、热三邪夹杂致病的特点，李教授临床惯用消风散加减化裁治疗。消风散出自《外科正宗》，该方原为散剂，临床使用多转为汤剂，药物组成：荆芥10 g，防风10 g，蝉蜕3 g，苦参10 g，苍术8 g，生地黄10 g，当归10 g，石膏（先煎）20 g，知母6 g，通草6 g，神曲10 g，紫草12 g，地肤子（布包）10 g。每日1 剂，水煎服，每剂煮2次，分早晚饭后半小时服用。方中用荆芥、防风、蝉蜕辛散透达，取“治上焦如羽，非轻不举”之意，疏风散邪，透邪外出；苍术祛风芳香燥湿，苦参苦寒清热燥湿，通草渗利湿热，三药合用专为湿邪而设；石膏、知母清热泻火力专，功清热邪；苍耳子、地肤子相伍清肌腠之湿热，祛风止痒；“治风先治血，血行风自灭”，紫草、生地黄、当归等养血活血药起到固护血脉之效；苍术合神曲健脾运脾，无诸药伤胃之忧，诸药合用共奏疏风散邪、清热凉血、祛湿化瘀之功效。此方以祛风为主，祛湿清热、养血相合，正邪兼顾，风邪得祛，湿热得清，血脉得养，为临床治疗湿疮之良方。

2.2 临证加减临床运用上，李教授主张根据湿疮病机主次及兼夹病理变化加减药物，灵活变通，化裁而治。若见风邪较盛，瘙痒难耐，抓挠破溃者，酌加蝉蜕、蛇蜕等；热邪炽盛见皮损红赤，抚之灼热，伴身热口渴，重用石膏清热生津止渴；舌红或绛者，考虑血分热重，加牡丹皮、紫草清热凉血，兼顾活血透疹消斑；湿邪偏盛，肌肤糜烂流水量多，用薏苡仁利湿健脾；湿热偏盛致肌肤潮红灼热，丘疱疹明显，瘙痒不已，伴见胸脘痞满，身热不扬，苔见黄腻，用地肤子、白鲜皮、明矾清热燥湿；大便秘结多日不行，加生大黄、火麻仁以泻代清，通腑泄热毒；病程长久，风湿热邪伤及阴血，出现皮损色暗或色素沉着者，加用理血之品；平素大便常稀溏之人，或湿邪内蕴日久，内困脾胃，出现神疲倦怠、腹胀便溏之象，不惧扶正恋邪，予黄芪、党参益气固表，健脾祛湿，祛邪外出；脾胃既虚，苦参、生地黄、玄参、石膏等大寒滑泻之药碍胃，再增神曲运脾护胃。

2.3 治疗经验李教授运用消风散化裁方治疗湿疮具备三大特点。其一，运用诸多风药。虽本病多无恶寒发热之表证，但痒自风来，止痒必先疏风，运用风药，其味多辛，辛能散行，清轻上浮，因势利导，透肌肤之风邪外出。风药之用，尚可通畅经络，开泄腠理，借风能胜湿之意，祛除湿浊，有助于湿热、邪毒等从表排出；又可宣通肺气，升清降浊，肌肤腠理得养，气血周流，三焦水道通调，湿热等邪气皆难积聚。李教授临床喜用蝉蜕、蛇蜕、浮萍、苍耳子、地肤子、蚕砂等具备祛风功效中药。

其二，养血活血药必不可少。《医宗必读卷十·痹》讲到：“盖治风先治血，血行风自灭也”，李教授深受启发，认为血的病理变化如血虚、血热、血燥皆可引起风证，导致风、湿、热三邪郁结肌表腠理，内不得疏泄，外不得透邪，当归、生地黄、胡麻仁等药物发挥养血、补血及活血之功，促使气血流通，进一步打开透邪外出之道，同时顾护风湿热邪损伤之阴血，起到滋、养、育、敛阴血及津液作用，阴血充足，内风自灭，效如桴鼓。

其三，内外兼治，整体治疗。李灿东教授提出“个体人的状态是认知健康的逻辑起点”［2］，皮肤疾患可反映人体的内在状态，又存在局部皮损与整体内在病理变化不一致的复杂情况，治疗应当注重机体内在状态与外部皮损兼顾，湿疹诊疗也不例外。李教授在临床除了给予患者中药内服，还重视运用中药熏洗外在肌肤的配合治疗。皮损轻症，单用外洗方取效，不必服药；皮损重证，内在病理变化明显，内服外用，力求速效。因邪在腠理，理当将邪气“扫地出门”，避免“闭门留寇”，中药外洗，直达病所，取效更捷。

3 病案介绍

黄某某，女，71 岁，初诊时间2017 年12 月3 日，主诉：反复皮肤瘙痒8 月余。反复皮肤瘙痒，皮肤红斑，呈环形，脱屑，破溃流脓，疼痛作痒，以手指、手背为主，手肿，夜寐欠安，纳可，二便自调，口干口不苦，舌质红少苔，脉弦。既往：糖尿病病史5 年，目前规律口服降糖药，空腹血糖控制在6～7 mmol／L；高血压病史2 年，规律口服降压药，血压控制130～140／80～90 mmHg。处方：外洗方，药物组成：生大黄15 g，荆芥10 g，防风10 g，苦参10 g，苍耳子10 g，紫草15 g，牡丹皮10 g，蝉蜕3 g，蛤蟆干10 g，蚕砂10 g，明矾10 g。 6 剂，水煎外用，早晚一次。

2017 年12 月10 日二诊，药后皮肤瘙痒依旧，环状红斑，破溃流脓，脱屑结痂皆有，仍以手指、手背关节为主，现增右手腕关节肿胀，流脓较前增加，时用纸巾擦拭，有向手臂蔓延趋势；面部稍红瘙痒。因夜间瘙痒更甚，夜寐不佳，余症如前。舌质淡红，舌苔苔稍厚微黄，脉弦。处方：消风散加减，药物组成：荆芥10 g，防风10 g，苦参10 g，苍术8 g，当归10 g，蝉蜕3 g，生地黄10 g，知母6 g，石膏（先煎）20 g，通草6 g，神曲10 g，地肤子（包煎）10 g。6 剂，日一次，水煎内服，早晚两饭后温服。继续予前外洗方，嘱咐上方去蛤蟆干。

2017 年12 月17 日三诊，药后痒稍减，红肿稍减轻，针刺痛感，手足新发皮疹，足踝肌肤甲错，二便自调，夜间痒甚，痛时喜凉，夜寐尚安，稍咳，口稍干不苦，舌质淡红稍紫，舌苔薄白，脉近数右寸浮。处方：消风散加减，药物组成：荆芥10 g，防风10 g，苦参10 g，苍术8 g，当归10 g，蝉蜕3 g，生地黄10 g，知母6 g，石膏20 g（先煎），通草6 g，神曲10 g，紫草12 g，地肤子（包煎）10 g。 6 剂，日一次，水煎内服，早晚两饭后温服，配合以同前外洗方。

2017 年12 月24 日四诊，药后瘙痒、红肿皆减轻，右手腕部结痂，无伴破溃流脓。手足新发皮疹无伴疼痛，但瘙痒依旧，恶热喜凉，足踝局部肌肤甲错。无口干、口苦，夜寐安稳，二便正常。舌质淡红稍紫，舌苔薄白，脉来近数，右寸脉浮。续上方，生地黄增至12 g，苍术、知母均加至10 g。继守上外洗方。

2017 年12 月31 日五诊，药后肌肤皮疹渐消，结痂处粗糙。四肢手足皮疹瘙痒入夜为甚，伴见渗液。口无干苦，夜里可安然入睡，二便尚调。舌质淡红暗，舌苔薄微黄，脉弦稍数。续守上次内服方，紫草加至15 g，外洗方同前。

2018 年1 月7 日六诊，药后皮疹时发，双手及背部为主，伴疼痛、瘙痒，已无渗液。口不觉干苦，夜寐佳，二便如前。舌质淡红暗，舌苔薄白，脉仍弦数。续守上次口服方，外洗方同前。

2018 年1 月14 日七诊：药后双手及背部皮疹惟余瘙痒，夜间加重。口稍干不苦，睡眠安稳，二便畅。舌质淡红，舌苔白稍厚，脉弦滑而数。上方去知母加白鲜皮15 g，蛇蜕5 g，以滋巩固。

2018 年1 月21 日八诊回报，双手及背部瘙痒症减，夜间痒减，仍易起皮疹，诸症较首诊改善明显，仍予同七诊之内服方及外洗方，以巩固疗效。

按：患者年逾七旬，气血亏虚，风邪乘虚侵袭机体，中于营卫，溢于皮肤，内合湿热之邪。首诊所处方药苦寒温燥，欲求速效，予诸药煎煮外洗肌肤，使药达肌表病变之处，又无耗伤脾胃之弊端。二诊回报，患者苦诉诸症反增，痛苦难耐，复观舌脉，湿热较首诊愈胜。审慎思之，干蟾一药具有破结、行水湿、解毒、止痛、开窍、散肿之功，平人之用常有过敏之象，考虑患者体质不耐，故而去之。处方改中药内服，不惧方药碍胃之弊，运用经典方剂消风散加减化裁。邪盛之极，内服外用，以求拔除病根。三诊、四诊，瘙痒、红肿已减，未见流脓，结痂增多，药已见效。然身躯皮肤皮疹易发，避温喜凉，舌质稍紫，脉来近数，为血瘀热盛之象。于四诊时内服方中增加生地黄、苍术、知母药量，凉血活血，增强活血祛瘀、清热、燥湿之力。五诊，手足皮疹夜间痒甚，舌质转暗，夜里阳入之于阴，邪气随之入血分，内服方紫草续至15 g，补活血凉血、透疹消斑之力，透营血之邪外出。六、七诊回报，观舌未见暗象，湿邪内盛于内，故舌苔转厚，诊脉见滑，弃内服方之知母，防润燥助湿。诸症改观，唯余瘙痒作怪，添白鲜皮、蛇蜕，起祛风止痒之用。八诊回报，夜间痒甚，瘙痒之症较前已大减，续守前方，以滋巩固。