基于疫病历史与现实的长三角区域公共卫生风险预判——以上海为中心

张 生 韩怡然 王 琼

导语

长三角区域一体化是新时代中国进一步深化改革、促进对外开放的国家战略，是重要的顶层设计。以科技创新、贸易投资以及高端服务业为支柱，长三角地区的经济总量占全国1/4。在国家政策利好之下，长三角地区坚持“创新共建、协调共进、绿色共保、开放共赢、民生共享”的基本原则，进一步建立产业融合发展体系，发挥各地比较优势，充分利用地区资源，在2025年之前预计实现研发投入强度达到3%以上，科技进步贡献率达到65%，高技术产业产值占规模以上工业总产值比重达到18%，进一步发挥港口、国际机场群以及高速铁路交通的优势，配合上海自由贸易区开放的原则，坚持开放政策，深化贸易往来，稳步打造世界级的城市经济群。[1]

长三角一体化不仅是经济一体化，而是全方位一体化，包括交通、生产资料、生态环境等。长三角龙头是上海，便捷快速的交通促进了人员来往和物流繁盛，是经济发展的先决条件。同时，作为长三角区域一体化的领头羊，中国金融中心以及国家重要进出口枢纽，上海与长三角地区面临的环境和公共卫生风险也更加严峻。牵一发而动全身，一旦主要城市节点失守，其危害将随着多米诺骨牌效应涉及整个区域。

本文对1980年代以来上海为中心的疫病历史与风险事件进行梳理，总结上海在公共卫生建设方面的成就与经验，对上海以及长三角地区的未来公共卫生风险进行预判并提出应对措施。

1 上海区域疫病

1.1 消化系统疫病：1988年甲肝流行病

1988年的上海甲肝流行病，起于1987年12月中旬[2]，1988年1月19日前后爆发，2月下旬发病率下降并得到控制，发病人数总计31万余人，直接死于肝炎者31例，病死率为万分之一[3]。当年上海总人口数为1 262.42万人，发病率为2.456%。

在甲肝流行病暴发之前，1987年12月中旬，上海出现痢疾流行病。据时任上海市副市长谢丽娟回忆，当时腹泻病人食用过毛蚶。根据流行病学调查，腹泻病人粪便里出现的痢疾杆菌同样在毛蚶中查出，确定毛蚶为病源。[4]

1988年1月19日确诊134例病人后，患病人数增加，27日达到5 467例，1月30日到2月14日期间，每日超过1万例，其中2月1日到达峰值约1.9万例。上海市立即建立防治网络，全市积极快速应对疫情，做到“早确诊早隔离”，动员全市人民、社会各界应对解决床位短缺问题[5]。1988年，上海共有5.5万张病床，无法做到应收尽收，切断病毒传播。针对此情，上海市决定开设临时医院：员工发病率高的国有企业腾出库房，集中隔离自己的员工；学校、旅馆、文化站、新建住房等区域作为隔离点，按照街道进行划分。当年的上海市卫生志记载，经过各行各业共同努力，全市累计开设隔离点1 254个，肝炎病床11.8万余张，家庭病床2.9万余张，缓解了燃眉之急。与此同时，为提高市民卫生意识，相关部门开始卫生教育宣传。专家记载：市区卫生教育单位先后印发400万份文字宣传资料，拍摄卫生知识电视片5部，制作幻灯片200多套。全市组织家庭定点消毒，预防二代发病隐患。因为感染者得到及时隔离，禁止了毛蚶的销售，流行病在当年2月底得到明显控制。

1.2 呼吸系统疫病：SARS、H1N1流感、新冠肺炎

2003年，中国出现非典型肺炎，全称为严重急性呼吸系统综合征，缩写为SARS。2002年12月于广东河源发现首例病人，患者出现发烧，呼吸困难等病症。随后，当地约300名病人确诊，由于及时得到控制并未引起重视。2003年3月6日，北京市诊断出第一例病例，随后SARS病毒遍及全国。截至8月16日10时，中国内地累计报告非典型肺炎临床诊断病例5 327例，治愈出院4 959例，死亡349例。由于前期准备充分，上海市政府及时响应下达防控措施，拥有1 700万常住居民的上海仅有8例患者，其中大部分为输入性病例。

2009年4月，大型甲型H1N1流感在美国、墨西哥、加拿大等国流行。患者出现剧烈咳嗽、浓痰血痰、呼吸困难、胸痛、肺炎等症状。危重者出现呼吸衰竭、中毒性休克、器官衰竭等严重临床症状。截至2010年3月31日，中国31个省份累计报告甲型H1N1流感确诊病例12.7万余例，其中境内感染12.6万例，境外输入1 228例；死亡病例800例。上海市于2009年5月25日首次发现甲流确诊病例。截至2010年4月30日，共报告甲流感确诊病例3 678例，其中住院治疗者331例，死亡10例。根据病情程度归类，轻症3 551例，重症98例，危重29例。所有确诊病例中有234例属境外输入。[6]

2020年，新型冠状病毒在全世界肆虐。截至2020年5月18日，海外共有确诊病例2 627 177例，累计死亡311 776例。中国共有累计确诊84 494例，累计死亡4 645例。疫情期间，上海人民严防死守，坚决落实居家隔离，外出自行佩戴口罩，做好各项防护措施。上海共有确诊病例666例，累计治愈出院641例，死亡7例。

2 长三角公共卫生风险因素分析

2.1 嘉兴与上海：黄浦江漂浮病死猪风险案例

2013年3月初，上海黄浦江面出现大量漂浮死猪。事发后，上海市政府立即成立督导小组，联合浙江省展开拉网式排查、打捞、处置工作。截至当年3月17日，上海市农委公布累计打捞13 000余只死猪。根据耳标，大多数猪来自浙江嘉兴。兽医专家认为，冬春之际气候变化比较大，猪仔抵抗力低下，所以圆环病毒感染和腹泻等常见疾病所引起的病死率较高。由于当地人认为死猪晦气，导致大量死猪丢弃，从黄浦江上游漂到下游。上海市动物疫病预防控制中心全面开展检测结果显示，13份样品中猪圆环病毒病阳性率为65%，其他病原检测均为阴性。浙江省动物疫病预防控制中心发现，在采集的36份死猪病样中，除圆环病毒外，还有7例呈现流行性腹泻病毒阳性。两种疾病均为猪常见病，未有生猪疫病的病原。上海与嘉兴虽然存在卫生风险，但没有发生人畜共患病或重大疫病。[7]

黄浦江漂流病死猪事件暴发，主要是因为饲养模式的漏洞以及当地政府欠缺管理导致。自2003年起，上海建立了病死畜禽统一收集体系，提高了病死畜禽无害化处理率。2008年市财政投入资金，购置病死畜禽统一收集车辆并分发至各区县。各区县动物卫生监督机构按照相关规定，收集辖区内病死畜禽并集中运至无害化处理中心进行焚烧。因此，上海本地不会再发生将病死畜禽抛入江中的情况。

浙江嘉兴位于上海西南，距离上海仅100 km，两城交通方便，公路有申嘉湖高速、沪杭高速公路、杭浦高速公路三条；铁路有沪杭铁路、沪昆高铁；航运有杭申线、湖嘉申线等。浙江嘉兴农户数量庞大，2013年嘉兴市畜牧局数据显示，嘉兴养猪户达到13万余，每年饲养生猪超过700万头，出栏数达到450万头。由于上海与嘉兴接壤，自上海实行市区生猪禁养令后，大量生猪养殖转移到了嘉兴地区，养猪成为农户主要经济收入来源。以嘉兴新丰镇为例，约有80%的农户从事养猪。嘉兴没有大规模集中式养殖猪场，而是以散户散养模式为主。散养模式导致生猪一旦死亡不会得到统一规范处理。虽然无害化处理一头生猪，当地政府给予80元补贴，但由于无害化处理占用土地及经济成本较高，所以大多数病死猪仍得不到规范处理。养殖户普遍反映，尿液、粪便是农户自己打扫，运到田里去当肥料；死猪也是自己运，死猪清理队没有上门收集死猪，河道根本没人清理[8]。于是，许多死猪被丢弃在道路、河浜，造成严重环境污染，最终导致黄浦江漂流病死猪事件发生。

2.2 启东与上海：甲肝流行病案例

1980年代甲肝流行病源是启东毛蚶。甲肝流行病的平均潜伏期是2至6个星期，平均为1个月，刚好与上海市政府禁止贩卖毛蚶后1个月的爆发期相吻合。当年3月5日，市卫生局在新闻发布会上通报，通过对市售毛蚶和启东县原产地毛蚶样本比对，采用核酸技术检测后确认，毛蚶携带甲肝病毒，直接证明了甲肝病毒的来源。疫情爆发无疑与食用毛蚶有关。徐志一在疫情结束后的报告中也指出，“食用毛蚶者罹患率显著高于未食用者，食蚶量越大，显性发病比率愈高”[9]。

时任上海市副市长谢丽娟回忆说：“毛蚶富含蛋白质，只要六毛钱到八毛钱一斤（0.5公斤），是很受市民欢迎的美食。”导致疫情的毛蚶主要来源于长江口的启东县。当地工程施工时挖出一个长约20余km，厚度1～3m的天然野生毛蚶聚集带，毛蚶产量极大，于是在上海市场上以足够低的价格优势把山东养殖毛蚶挤出了上海市场。

但是人们忽略了产地水域的污染，野生毛蚶体内病毒较多，加之运送毛蚶的船只未及时清洗等，食用后即感染了痢疾和甲肝，造成流行病暴发。此外，疫情爆发与上海人食用毛蚶习惯也有关系。为了保持毛蚶鲜美，大多数人仅用开水烫至微开口，半生不熟即食。味道新鲜，却无法杀死毛蚶中的甲肝病毒。

3 上海与长三角区域公共卫生建设成就与风险预判

3.1 上海公共卫生建设成就

3.1.1 严格防控与社交隔离

历次呼吸道传染病大流行，上海并非起源地。上海主要的任务是外防输入，内防扩散。上海政府在非典期间采取了严格的防控措施。新冠疫情期间，将守护上海的第一道防线驻扎在各大运输枢纽，如飞机场、火车站、汽车站等，返沪和来沪人员必须进行健康申报等。

上海作为国际性大都市，是重要的交通枢纽。2019年，浦东国际机场口岸出入境人员数量超3 900万人次，连续17年位居全国空港口岸首位。人员流动大，人口密度高，使得上海传染病肆虐的可能性增高。做好入境的防范工作，无疑保护了上海，也守住了中国抗疫防线。当年上海规定，被认定有与“非典”密切接触史者应接受为期10天的医学隔离观察。在2020年的新冠疫情期间，上海对所有入境旅客采取全部隔离14天并测试咽拭子措施，以防输入病例在内地扩散，做到早发现、早确诊、早隔离、早治疗。

在做好外防输入后，上海采取了严格的社交隔离措施。例如，在甲流H1N1病毒案例中，先以输入性为主，后转为本土化。从境外输入病例占当月发病总病例的百分比来看，从2009年5月至7月，上海市主要以境外输入病例为主8月以后，逐渐以本地病例为主[10]。所以，控制本地扩散变得尤为重要，需要社区和医院一起配合。在非典期间，每个社区都有非典“监督员”，负责对于每一个接受医学观察的人进行每日两次的体温检测。一旦发现病例，立即通知各个区的疾控中心，做到立即隔离，减少传染的可能性。

3.1.2 风险管理与临床建设

上海在几次公共卫生突发事件中之所以有优异表现，是来自于它的风险管理到位和优秀治理能力。在隔离传染源方面，2003年非典过后，上海在金山建立上海市公共卫生临床中心，核定床位500张，为集中救治提供了保障。其中，负压病房可以有效阻止病毒再次扩散，排污处理避免二次污染。先进的医疗设施为传染病救治做了充足准备。在新冠疫情期间，上海是中国首个可以做到把所有病人全部集中治疗的城市。发热门诊确诊病人，由负压救护车全部送往金山医学中心集中隔离治疗。通过集中资源，可增加效率，为病患就诊提供安全保障，保证城市正常运行。

3.1.3 爱国卫生与信息透明

在非典期间，为提高市民的卫生意识，上海市政府在“五一”期间开展爱国卫生运动，全市有近390万人次参加卫生劳动，实施消毒措施的社区、公共场所超过1 600万m2。爱卫系统还组织人员对70万户市民、5万家单位上门作卫生防病知识宣传，发放各种宣传资料500万份。在H1N1甲流流行期间，30岁以下的发病病例占整体病例的76.6%，其中以学生居多。由于学生具有集体作息特点，频繁接触会造成疫情的快速传播，上海教育局通过健康教育课、板报、广播、校园网络等多种形式的宣传教育，让每位师生了解甲型H1N1流感防控知识，自觉养成良好的个人卫生习惯，积极参加户外体育锻炼，增强自我防护意识和能力。在新冠疫情期间，通过新闻联播，微信公众号宣传的同时，上海市更致力于提高人民的防患和卫生意识，市民出门自觉佩戴口罩，做好消毒工作，避免进入人员密集场所，有效减少感染病毒的概率，不给病毒飞沫传播机会。

互联网让信息更加透明化，快速有效的透明信息传播，让群众心安。新冠疫情时期，国家每天举办联防联控新闻发布会，第一时间将疫情蔓延情况公之于众，信息的透明化进一步增强人民的警惕性和对国家的信任，团结一心，打赢疫情阻击战。除了政府公开信息之外，一些传染病专家的信息传播作用明显。例如复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏，对疫情描述简单明了，在互联网媒体平台传播。他对于热点问题及时回应，针对复工复产和在外留学生防护所提出的建议被广大网友采纳。上海的爱国卫生与信息透明是抗疫成功的关键。

3.2 上海与长三角区域公共卫生风险预判与对策

3.2.1 水质公共卫生风险

上海作为长江入海口，东临黄海，水路交通发达。在水运带来便利的同时，上海也深受水资源影响。由于地下水的过度开发和河道水质恶化，上海饮用水源以地表水为主。因此，水质污染带来的公共卫生问题会成为未来风险的重点。

以黄浦江漂流病死猪为例，上海在水域下游的风险被充分展现出来。嘉兴处于黄浦江的上游阶段，而上海处于下游。上下游的地理方位造成了上海黄浦江治理的被动性。根据2013年前的监管模式，上游无需对下游的水源地保护负责，而上海对于上游水域也无法监管。在此情况下，下游的水域环境显得脆弱。嘉兴的死猪漂到上海，虽然水质上没有检测出会对人体产生危害，却引起了市民的警惕，存在严重的疫病风险。在黄浦江漂流病死猪事件中，上海处于被动管理状态，并不能主动管控上流水域的洁净。因此，一旦遇到突发水污染，上海将会非常被动。

3.2.2 食品公共卫生风险

上海还存在来自南京、镇江、常州、南通等长江流域地区的食品公共卫生风险。启东位于江苏，与上海隔着崇明岛，与上海以长江隧道和高速公路相链接。虽然20世纪80年代所发生的甲肝流行病事件是由交通运输卫生问题和水质污染所引起，其后食品安全随着检疫技术和标准的逐渐提高，发生概率会大大降低，但在长三角地区，食品公共卫生风险还是不容小觑。例如，上海的小龙虾大多是从湖北、江苏等地的养殖区进口，水产运输追求快速新鲜，24h以内从产地到餐桌，某些黑心商家为降低成本，从非正规养殖渠道进货，小龙虾有可能曾在污染水中生长，遭受寄生虫感染，在未经食品安全部门检疫情况下即被食用，易引发公共卫生事件。

3.3 对策

3.3.1 提高供水质量，消灭疫病隐患

上海想要解决水源、食品等因素可能带来的疫病问题，就要建立长三角区域联防联控机制。上海市的饮用水主要来自青草沙、陈行、东风西沙和金泽等四大水源地。其中金泽水库位于太湖流域下游，原水水量和水质容易波动，多水源地之间的可调配度不高，所以在应对突发的严重水源地安全事件时，应急调度能力有限。此外，另外三个水库也都处于长江流域的中下段，上游地区的经济发展所产生的污水排放问题会对水质产生比较大的威胁。

3.3.2 建立市民满意的城市食品安全目标

上海的食品安全是重大民生问题，也左右着民心背向。历届上海市委、市政府高度重视食品安全问题，明确提出建设市民满意的食品安全城市的目标，根据国际大都市现代化治理体系的需要，上海已经制定《上海市食品安全条例》作为立法措施，相关职能部门的网络平台上海市食品安全网每年发布上海市食品安全状况报告，广受欢迎。

3.3.3 建立长三角区域联防联控机制

食品、水源的风险问题具有自然物资资源的特殊属性，很多时候不能在省市单一行政区域框架内防控。正如中共中央国务院印发《长江三角洲区域一体化发展规划纲要》中强调，要强化生态环境共保联治，建立长江、淮河等干流跨省联防联控机制，要充分发挥相关流域管理机构，强化水资源统一调度、涉水事务监管和省际之间的协调。建设重点流域水环境综合治理信息平台，推进生态环境数据共享和联合检测，防范生态环境风险。在利用数字平台的优势下，提高上海作为下游地区的能动性。信息的共享、流动、透明可以大大增加政府的反应机制，及时做出相应措施的调整。当共同承担后果和责任时，治理力度会大大提高。

近期，国家发改委、交通运输部发布的《长江三角洲地区交通运输更高质量一体化发展规划》中强调，到2025年，一体化交通基础设施网络总体形成，基本建成“轨道上的长三角”，铁路密度达到507km/万 km2，中心城市之间享受1～1.5 h客运服务[11]。当交通物流更加便捷时，人口、商品等要素流动幅度会更大。在2020年暴发的新冠疫情中，上海以输入型病例为主，便捷交通增强区域一体化的同时会带来公共卫生风险，因此上海及其长三角周边地区必须加强联防联控机制，沪皖苏浙城市群公共卫生医疗资源的技术、人才、信息联动共享，将为长三角地区的长治久安提供安全保障。