探讨前屈外旋法结合患者参与法复位肩关节前脱位的临床效果

作者单位：泉州市正骨医院上肢科，福建 泉州 362000

郭颖彬 叶春晓 肖良秀 张小玲 陈志明 陈开宇

肩关节脱位是全身最常见的脱位之一，约占全身大关节脱位的50%，其中肩关节前脱位约占所有肩关节脱位的97%[1]。一旦确诊肩关节脱位后应尽快进行复位，可以减轻肌肉痉挛和疼痛，提高复位成功率，减少并发症发生。目前文献上报道肩关节前脱位复位方法较多，复位成功率在68%～100%，但是没有足够证据证明哪种复位方法更具优势[2-8]。除了复位方法，患者焦虑和肩关节周围肌肉紧张痉挛也会对复位成功率产生一定的影响。通过关节内注射利多卡因，静脉内给予镇痛或者镇静药，甚至是全麻都可以放松肩关节周围肌肉，提高复位成功率，但是这些方法可能延长患者在医院诊治时间，增加医疗费用和医疗风险可能，甚至因用药带来不良反应[9-10]。目前常用的足蹬法，需要术者具备较好的持续牵引力量，对于合并骨质疏松者，可能再复位过程中造成肱骨外科颈骨折，肱骨头软骨帽脱落等并发症。外旋法、Spaso 复位法和屈肘提拉法，通过使肩关节外旋，减少肩关节周围肌肉痉挛，解除阻碍复位的因素，有利于关节复位[3,11-12]。我们于2019 年1—12 月，通过复位前与患者进行良好的沟通和心理疏导，采用了前屈外旋法结合患者参与法复位肩关节前脱位患者65 例，取得了满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019 年1—12 月就诊本院的肩关节前脱位患者65 例，男性24 例，女性41 例；年龄22 ～84 岁，平均年龄（55.42±2.15）岁；右侧43 例，左侧22 例；受伤至入院就诊时间4 ～12 h，平均（6.5±1.5）h。患者及家属均知晓本次研究，并签署知情同意书。本研究通过医院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准 （1）经外伤史、临床表现及X 线检查确诊肩关节前脱位；（2）年龄大于18 周岁；（3）单纯肩关节前脱位，无大结节骨折者。

1.2.2 排除标准 （1）肩关节陈旧性脱位；（2）合并肱骨大结节骨折；（3）肩关节后脱位；（4）合并臂丛神经损伤；（5）肢体其它部位骨折脱位或合并其他部位多发伤、复合伤者，甚至需要急诊手术者；（6）严重心脑血管疾病患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 前屈外旋复位法 患者仰卧于治疗床上，以右侧肩关节前脱位为例，患者右上肢放于体侧，术者站立于患者右侧，术者左手握住患者右腕，右手握住患者右前臂上段前方使患者右肘屈曲90°，逐步前屈肩关节至90°，轻柔、缓慢、持续垂直床面向上牵引患者上臂，缓慢外旋肩关节20°～30°，维持数分钟，通常肩关节会有复位感，有时可配合轻度内收肩关节，术中感肩关节已复位后，检查方肩畸形消失，关盂饱满，无弹性固定，杜伽氏征阴性。予以前臂托带悬吊制动。整个过程让患者配合放松，如果患者疼痛加剧，或者术者感觉患者肩关节周围肌肉强力对抗收缩，可维持复位时的体位并略放松牵引力量，以减轻患者疼痛和对抗力量。

1.3.2 患者参与法 主要目的是以患者为中心，让患者主动参与治疗，回答患者问题，解除患者疑虑，增加医患之间沟通、互动、信任，减轻患者焦虑、疼痛，提高复位成功率和治疗效果。

复位前：仔细询问病史、详细体格检查，拍摄X 线片，排除合并明显血管神经损伤，让患者了解所患疾病和预后，对患者疼痛表示理解和同情，解释患肩疼痛、活动受限主要原因是关节脱位，因此关节脱位一旦复位，疼痛将明显减轻。向患者解释肩关节前脱位急诊处理方案通常先采用手法复位，术者用自己的肩关节模拟复位过程，应让患者知情复位成功率和复位过程中可能存在的风险，让患者知情无痛下复位方法和利弊，并选择是否采用无痛下复位。

表1 62 例患者复位前和复位中VAS 评分比较

复位中：患者仰卧于治疗床并尽量放松，术者先与患者互动，用患者健侧肩关节模拟一次完整复位过程，让患者能够较为直观的了解复位方法，以尽量减轻患者焦虑，减少肌肉紧张痉挛程度。实际复位实施阶段，术者通过与患者沟通交流，让患者张口并有节奏地深呼吸，并让患者随着每一次呼吸从头到脚逐次放松一个部位肌肉，充分转移患者的注意力，复位过程中应时刻关注患者面部表情以及患侧肢体肌肉紧张程度，如果患者感觉疼痛加重，或者肌肉明显收缩对抗，应延缓复位过程并让患者再次放松。

复位后：再次检查患侧肢体血管神经，患侧肩关节给予前臂托带悬吊固定，评估患者疼痛，复查X 线片以明确肩关节已复位。肯定和感谢患者的配合和表现，交代复位后功能锻炼和注意事项，术后采用三角巾内旋位制动3 周，6 周内不做过度外展外旋动作。

1.4 评价指标

分别对患者复位前、复位中疼痛进行视觉模拟评分VAS（Visual Analogue Scale）[13]，记录复位成功时间（从术者开始采用前屈外旋法复位患侧肩关节脱位至复位成功）、一次复位成功率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件进行统计分析，计量资料不符合正态分布采用均值和范围表示，并采用Mann-Whitney U 秩和检验进行统计分析；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

65 例患者采用前屈外旋法结合患者参与法一次复位成功62例，一次复位成功率为95.4%。复位成功的62 例患者中，复位时间（3.42±1.24）min，复位中患者疼痛VAS 疼痛评分比复位前增加0.85 分，复位前和复位中患者VAS 疼痛评分详见表1。

3 讨论

肩关节前脱位复位方法种类较多，主要分为三大类：杠杆法、牵引法、两者结合法[2]。作为一种好的复位方法，应具备复位操作容易、成功率高、复位时间短、患者痛苦小、并发症少等优点，目前并没有明显证据支持具体哪种方法更具优势[2-8]。脱位的次数和类型、受伤至复位时间、患者的年龄、体质量指数、疼痛程度、焦虑程度和肩关节周围肌肉松紧、术者操作经验等多种因素都可能对复位效果产生影响[2,4,9-10]。无痛下复位肩关节前脱位可以使患者复位过程中疼痛感明显减轻甚至消失，肩关节肌肉明显放松，有利于复位成功，并减少复位过程中引起肱骨近端骨折风险；但是无痛下复位也其不利因素，比如增加患者医疗费用，延长患者在医院就诊时间，增加医疗负担，过度镇静引起呼吸抑制等[9-10]。

有研究认为肩关节前脱位复位失败的原因主要为有效复位力量削减，关节交锁，以及关节周围肌肉收缩引起的卷压效应；其次，关节周围肌肉紧张，肱骨头难以移动，肱骨近端后方肩胛盂形成骨性阻挡，以及肩关节周围软组织的嵌入均会影响肩关节前脱位复位[5-7]。通过让患者采取仰卧位，使患者获得充分放松，并且通过患者自身充分放松，减轻肩关节周围肌肉紧张，有利于肩关节脱位复位。

Chamseddine 等[14]术前充分与患者沟通，让患者参与治疗，减少患者疼痛和焦虑，放松患侧肩关节周围肌肉，以提高复位成功率，增加患者就诊满意度。本研究采用了前屈外旋法结合患者参与法复位肩关节前脱位，通过与患者充分沟通，减少患者焦虑等不良情绪，尽量减轻患者疼痛，让患者能够积极配合和互动，充分放松肩关节周围肌肉，获得了较高一次复位成功率（95.4%）；复位中患者疼痛VAS 疼痛评分仅比复位前增加0.85 分，尽管差异具有统计学意义，但是疼痛程度增加并不明显。

Akcimen 等[4]通过腋下放置一个5 ～10 cm 物体，使用外旋内收应力的改良外旋法复位肩关节前脱位32 例，对比外旋法复位肩关节前脱位，改良外旋法一次复位成功21 例（65.6%），外旋法一次复位成功19 例（63.3%），改良外旋法平均复位时间（1.34±1.41）min，外旋法平均复位时间（3.05±1.93）min，前者复位成功时间更短。本研究前屈外旋法和外旋法复位手法相似，但本研究的一次复位成功率较学者Akcimen 等报告的略高。

Alkaduhimi 等[2]根据统计，采用Spaso 法复位84 例肩关节前脱位患者，78 位患者复位成功（成功率92%），复位成功平均时间（2.65±0.59）min。本研究前屈外旋法与Spaso 法复位肩关节前脱位也相似，均是前屈外旋肩关节，并做垂向牵引，但是Spaso 法患者患侧上肢完全伸直位，需要术者较高体位牵引复位，相对费力[2]；其次肘关节维持伸直位也不利于肱二头肌放松，Cunningham 等[15]认为肱二头肌长头腱痉挛可起到弓弦状作用阻碍肩关节复位，而本研究前屈外旋法肘关节维持在屈肘90°，有利于肱二头肌放松，因此可有效提高复位成功率。

Fernández 等[8]通过对比Spaso 法和患者自我复位法复位肩关节前脱位各30 例，患者自我复位法一次复位成功23 例（77%），Spaso 法平均复位时间90 s（5 ～600 s），患者自我复位法平均复位时间105 s（10 ～660 s），前者复位成功时间更短，Spaso 法复位中患者疼痛VAS 疼痛评分（5.26±2.9）分，患者自我复位法患者疼痛VAS 疼痛评分（3.57±2.1）分，结果显示通过患者放松后自我复位的方法可以比Spaso 法获得更高的一次复位成功率，以及患者疼痛程度更轻，与本研究相似。

本研究不足之处：（1）本方法为观察性研究，未设立对照组；（2）患者参与法需要术者和患者充分配合和沟通，延长了脱位至复位时间，因此可能增加由此带来的不利因素，如延长患者疼痛时间、增加复位难度等；（3）本研究未能对复位后的治疗效果进行随访，有再发脱位，甚至变成习惯性脱位的可能。

综上所述，前屈外旋法结合患者参与法复位肩关节前脱位一次复位成功率高，复位所需时间短，并发症少，是一种安全有效地复位肩关节前脱位的方法。