医院异地就医直接结算工作存在问题与应对策略

2020-11-27刘英玲

大众投资指南 2020年24期

刘英玲

（甘肃省医疗保障服务中心，甘肃兰州 730000）

现阶段，我国尚无完整的异地就医管控政策，医院方面也无实际的异地就医结算相应的操作经验，由此引起了异地就医结算病患报销相关的流程，报销周期漫长，医疗费用还存在全额承担的现象，给病患家庭带来了巨大的压力。并且也了解到，一些病患难以承受巨大的医疗费用，致使错过了最好的治疗时期。所以，异地就医直接结算已经当前社会各界高度关注的问题之一。

一、异地就医直接结算工作存在的问题

（一）全国各区域之间医保报销存在差异

虽然我国已经贯彻落实了异地就医直接结算，可是，异地就医报销病患报销起付线，报销比例以及相应补偿政策指标等仍需依据参保区域政策指标开展。医保工作人员就必须按照最新的各区域医保政策并且熟练应用，给异地病患提供最精准的答案。对同一住院费用，各区域报销比例存在差异，这就要求工作人员逐一进行解释，自然也就增加了工作人员的负担，降低了工作效率。所以，在进行异地就医结算报销联网结算过程中，各个区域的政策差异是最关键的问题之一[1]。

（二）异地就医直接结算备案手续繁琐

对于异地就医参保病患而言，对于异地长期居住者以及工作者而言，进行异地就医是需要按照当地的就医流程才能进行报销，这个过程是需要接入到异地就医结算的系统之中进行就诊，住院才可直接结算报销。在医院医保窗口办理，很多的医患对于办理的流程根本不知，因此会直接选择去医院进行治疗，再加上有一些地区进行医保办理的登记流程繁琐，病患难以及时掌握相应手续，这无疑损耗了病患大量的时间与精力。

（三）异地就医监督问题

虽然异地就医报销直接结算的形式已进入到相对稳定的阶段，对于社会价值有着积极的作用。但是随着异地就医的患者增多，异地医疗行为监管的各个问题日益凸显。病患就医的过程中是由参保地区进行医保基金买单，期间缺乏相应的监管机制，容易使一些不法分子趁机而入，导致医保基金流失，威胁基金安全性。

（四）异地就医政策了解不到位

一些异地参保病患不理解异地就医的医保政策，外加所处参保地医保经办机构对异地就医政策宣传力度不足，部分异地病患觉得回到当地报销比异地就医直接结算报销比例更高，致使一些病患全额垫付出院，然后依据以往要求准备报销材料回到参保地报销，导致报销周期较长，群众多跑腿现象比较普遍。

（五）报销内容不细致

异地住院明明细清单上药物、治疗项目没有个人自付占比，只有总费用、起伏指标、基本统筹基金、大病求助基金与自费费用，而盐城市本级参保人员的住院明晰单据，可以具体到每一类药物、每个治疗项目的报销占比，使得病患对报销内容更加清楚。异地住院落实就地医保目录、参保地付钱、报销占比与最高支付限度。因为各地目录区别，就医地直接结算与会参保地报销出现了待遇差异状况。

（六）就医地与参保地数据不对称，交流困难

本文通过一个案例来阐述就医地与参保地信息不对称、交流困难的问题。近期，某医院接纳了一位某市的病患，开展住院登记时系统提示未定点本院，于是告诉病患，让病患与某市医保中心联系，沟通后，某市医保中心表明已经实现信息平台上的转诊，但是第二次注册时，仍旧是报错界面。于是将情况反映到某社保中心医保部异地结算科室，通过查询后，信息不通的因素是市级医保中心转诊误差。医院将成果告知病患亲属，亲属十分不理解，觉得医院在推卸责任，情绪激动，最终只好让结算科室工作人员与病患亲属交流，才处理好。

二、异地就医直接结算问题应对策略

（一）医院应当加强对异地就医直接结算工作的重视

医院关注异地就医直接结算工作不但是对国家贯彻落实异地就医直接结算政策的积极响应，也是一个医院必须承担的责任与使命，并且对医院的发展也是一个机会，吸引异地病患来医院就医，对提升医院医疗水平、服务能力、管理能力与提高医院的影响力具备重要的价值。建议由分管医保的副院长管理，医院医保办来负责异地就医直接结算管控工作，依据政府的政策指示来设计满足医院具体状况的异地就医直接结算操作流程与管控方式[2]。

（二）医院必须加强对异地就医直接结算政策的宣传

对于医院医保科应该对相应的信息进行收集，并且及时更新，做好对各个省份的最新医保政策进行深入了解，公布，为异地病患咨询带来有效的帮助。通过大力宣传的形式，在各大医院醒目的地方张贴海报，或者是在大屏幕进行滚动播放的形式，发放宣传册等各类方法为异地病患带来了解政策的渠道，在这个过程有效提升病患对异地就医的结算形式认知，从而有效的方便病患办理相关的手续，对医院而言，要加大相关理论和知识的培训，通过社会传递最新政策形式，让各个科室进行了解。使得工作人员认识能有效地了解最新政策，定期举办相应的培训，各个科室的人解决相应工作疑惑，同时与科室人员一同给病患宣传。

（三）各级医保经办机构落实好政策宣传工作

各级医保经办机构必须加强异地就政策宣传，对于具备异地就医所需的病患应当落实好宣传教育工作，构建与病患一对一的服务体系，协助病患掌握相应政策，了解办理操作、手机软件、QQ、短信等各类传播渠道向参保人员开展宣传，提升参保人员对异地就医直接结算政策的了解，及时办理相应手续。就诊医院所处医保经办部门也应当协助进行宣传工作，对前来咨询的异地病患要帮助其解决问题[3]。

（四）健全网络信息系统，优化结算上传流程

各省市级单位要落实好医保系统信息构建，实现与国家平台精准对接工作，简化上传流程，提升联网结算报销的效果，以免存在系统不完整引起的出院难不能及时结算的状况。因为医保待遇差异性，国家平台要依据病患参加的医保险种及时精准地给出病患报销起伏线、报销比例与相应弥补政策指标等信息，提升医院结算效果。

（五）获取政策支持

医保办不仅要解决医保病患的问题，也是医院与医保机构沟通的基础。平常要落实好医保费用监督、单病种管控、医保智能审核等，还必须开展异地医保病患管控。建议依据实际状况为医保办配备工作人员，确保队伍的稳定性与工作主动性，保证工作效果与效率。

（六）开放各类路径供病患查询报销政策

异地医保报销措施是统一参照采用南京市医保中心的药物、诊疗项目库，报销占比是依据各个参保地的文件报销。假如病患想要深入了解报销范畴是否精准，没有路径可以查询。所以，各区域医保经办机构可以将药物与诊疗项目的报销占比公布在网上平台或者微信公众号上，病患通过自主查询，可以将报销范畴内的药物与诊疗项目告知医生，如此就能够合理享受医保统筹报销政策。

（七）升级服务，确保异地结算通畅

各定点医疗机构必须通过优化服务质量、升级医疗流程，便于就医民众看病付费。医护工作人员应当落实医保体系，科学使用药物，以免过度施政，降低因为医疗行为不科学而遭拒付费用的形成几率，门诊、住院收费等级结算工作人员要深入掌握医保政策与系统操控，提升医保费用分解与录入数据的精准度、上传至社保中心的实时性。要充分发掘医疗机构服务存在的问题与隐患，落实针对性的处理。