探究医疗保险实施中的基金安全管理

王丽

（新密市医疗保障中心，河南 郑州 450000）

我国社会保障五大险种中包括医疗保险，医疗保险基金指的是以合同和法律为基础，汇聚了部分比例参保单位、个人规定数量的医疗保险费用，作为参保人基本医疗保障所用的货币基金。本种基金具有非营利性、强制性筹集和管理特点。经过十多年的发展医疗保险制度已经日臻完善，造福于广大人民群众，显著提升了人们健康水平。目前我国的基本医疗保险体系已经基本建立完善，并和现阶段经济发展水平保持一致。随着医疗保险体制改革的不断深入发展，医疗保险基金管理的重要性不断凸显，同时也表现出一些问题，如何确保医疗保险基金安全，推动医疗保险更为健康和长足的发展，是目前医疗保险改革极为关注的重要问题。

一、简述医疗保险及基金性质及特点

医疗保险体系属于劳动保障业务管理范围，个人缴纳基本医疗保险的，所有费用统一注入个人账户，单位性质参保的，将扣除个人账户外的医疗保险费用作为统筹基金，交由医疗保险经办机构进行集中管理及调剂使用。个人账户部分金额主要作用为门诊就诊或是购买药品使用。统筹基金则用于承担参保人员的住院医疗，门诊慢性病及特性项目及家庭病床等费用。大病救助基金则专项用于超出基本医疗保险最高额度之外的住院治疗费用。现阶段我国实施的城镇职工基本医疗保险实施新型的统筹模式，将个人账户和社会统筹进行有机结合，也就是说用人单位和个人依照工资额度一定比例确定保险费用，汇总成为个人医疗保险及社会统筹综合基金。社会性质医疗保险基金具备现收现付属性，社会养老保险基金则具有储蓄及递延型属性。和商业医疗保险基金不同，社会性质医疗保险基金主要目的提供社会保障，基金产生的利润不可分配或是进行资本转化。商业保险不同，其主要目的是盈利创造经济效益，例如可作为企业的运行资本[1]。

二、医疗保险基金安全管理有效措施

（一）强化社会医疗保险基金管理原则

基金管理需确保收支平衡，务必做到量入为出，要求有结余资金。做到专款专用，设立专用账号，保证资金安全避免挪用。要求医疗保险基金和行政管理分开管理，积极满足基本医疗需求。重视保障基金投资安全，以保值为基础并实现增值，基金获得收益可用于补充保险基金的不足或是受物价等因素影响导致的基金贬值。首先要保障参保人基本医疗需求，同时能够逐步满足社会经济发展及人们生活水平提升新要求。制定严格的基金财会管理制度，并由审计部门、监管部门和财政部门进行联合监督。基金业务要分开详细记录应收和应付款项，定期进行核算。单独核算收益，明确基金的保值增值情况[2]。

（二）分别开展医疗保险行政管理和基金管理

医疗保险行政管理主要内容为规范工作程序，制定相关政策法规，同时对医疗保险事业进行统一规划调控，并对所有工作进行监督。由医疗保险经办机构负责基金的筹集、运营和给付。经办机构需要选择政府授权的事业机构，并且要求具备非营利属性。由政府委派，以政府颁布的法规为工作依据，能够独立行使法律范围内职责，确保医疗保险工作的顺利运行[3]。

（三）提升医疗保险基金监管能力

确保医疗服务基金能够及时足额的筹集和使用，加强基金管理及监督是关键举措。首先需要确保基金运行安全性及使用合理性，做到公平、公正、公开、高效使用。要求医疗保险能够使投保者受，得到大众的认可和信任，才能确保医疗保障制度健康发展。社会保险经办机构需要重视完善基金预决算、财务会计、审计及自我管理等制度，要对管理内部进行监督和审核。另外，采取多途径对基本医疗保险基金进行监管，主要包含行政监督、审计监督和社会范围监督等。职工基本医疗保险基金预算和决算工作需要接受劳动保障部门及财务部门的共同审核，监督基金的收支和管理状况。特别是审计部门，需要定期及不定期监督和审核社会医疗保险资金情况及代办机构的管理效率。同时，职工基本医疗保险积极的缴纳和使用等要接受人大代表和社会保险基金监管机构定期或不定期监督，务必保证安全、合理、有效开展各项工作。

（四）确保基金筹集流程规范合理

需要根据要求按时、足额筹集基本医疗保险，任何地区、部门、单位和个人不得以任何理由占用、截留或是减免此项奋勇。基本医疗保险基金确保人民群众能够顺利就医的关键，甚至是部分人的救命钱。因此必须依照国家规定，进行及时全额筹集，缴费单位和个人有义务配合税务机关或是社会保险经办机构完成征缴活动，充分体现了社会保险制度的严肃性和强制性。只有及时、足额筹集基金，才能确保医疗保险顺利给予，保证人们的社会医疗保险利益。此举是社会医疗保险顺利稳定开制度关键，也是确保社会和国家稳定的关键。基本医疗保险基金征收金额是经过大量计算得出的，一旦实行减免，就无法实现基金的预筹量，也会对个人利益产生一定影响[4]。

（五）基金管理部门需要建立有效预防和应急机制

基金管理需要明确各级管理人员职责，并建立规范的处置流程，一旦出现特殊问题需要能够进行及时有效的处理和控制。首先需要动态监管月度基金的使用情况，确保使用合理性，建立基金支出预警风险，及时了解基金异常情况。其次风险基金需要依照规定进行计提和使用，确保风险基金正常同时要求保持合理规模。最后，一旦发现基金超支情况，需要第一时间向财政部和卫生部门汇报，同时提交弥补基金超支的有效建议或是方案。基金管理和监管部门需要完善投诉和举报制度，并要求积极保护举报人，设置举报热线，能够及时汇总和处理来自社会各个层面的举报和投诉。完善举报人保密制度，确保积极管理部门可以通过投诉和具备更为全面地掌握相关信息，有助于提升基金管理或监管力度工作效率和质量，进一步保障基金安全及合理使用[5]。

（六）尽量减低人口老龄化对基本医疗保险基金影响

目前我国人口老龄化程度不断加剧，相比于中青年人，老年人对医疗保险的需求相对更高，人口老龄化对医疗保险制度存在广泛且深远的影响，最主要的问题是导致医疗保险基金支出比例显著提升。医疗保险制度的顺利运行离不开医疗保险基金的保驾护航，能够为医疗保险提供必要的物质和保障，是其顺利开展的关键环节。鉴于人口老龄化大大提升了基金的风险，降低了基金的供应以及基金统筹的水平和规模。因此相关机构需要积极探索更为合理有效的管控方式，能够降低人口老龄化的消极影响[6]。

三、结束语

基本医疗保险基金管理安全性是确保医疗保险能够实现可持续发展的关键，不但会影响我国医疗保险体制改革的发展方向，同时还会对我国基本医疗保障质量及人们抵御疾病经济能力存在不同程度影响。由于基金数目庞大，因此需要重视安全管理工作效率和质量，加强管理和管控，强化基金安全，建立完善制度和措施保证其顺利运行，进而使更多的人民受益。