海德堡视网膜断层扫描仪黄斑区视网膜分析系统与OCT对黄斑水肿的诊断价值

夏 宁，姜 秀，李若溪

(沈阳市第四人民医院，辽宁 沈阳110031)

黄斑水肿(ME)是指眼底视网膜的黄斑区发生液体渗漏，形成水肿，导致黄斑中心的视网膜增厚的一种病理变化过程，是导致患者视力严重下降的重要原因之一[1]。因此，对ME做出及时准确的诊断并给予针对性治疗，是提高患者视力的关键。荧光素眼底血管造影(FFA)是ME诊断的经典检测方法，但该方法属有创检测，且部分患者存在过敏反应，使得FFA在临床应用中存在一定的局限性[2]。海德堡视网膜断层扫描仪(HRT-Ⅱ)和光学相干断层扫描(OCT)均为非侵入检测手段，可用于ME的诊断与随访。其中，OCT通过近红外激光对视网膜进行逐点扫描，根据所测的视网膜厚度评价ME程度[3]；HRT-Ⅱ的黄斑区视网膜分析系统(MEM)在原有的三维地形分析系统上，增加了对ME的分析功能，可通过检测水肿指数(e值)的变化对ME进行量化评估[4]。为进一步明确HRT-Ⅱ和OCT对ME的诊断价值，本研究应用HRT-Ⅱ和OCT分别进行ME诊断，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月-2019年3月本院收治的72例(137只眼)RVO和DR患者为研究对象，患者纳入标准：①中心视力下降；②阿姆斯勒(Amsler)表检查结果显示有视物变形；③裂隙灯下前置镜检查结果显示视网膜增厚或外观呈蜂窝状；④检眼镜检查结果显示黄斑区反光增强，有黄色渗出点；⑤临床检查符合DR的诊断标准[5]。患者排除标准：①存在其他眼部疾病患者(年龄相关性黄斑变性、黄斑裂孔、青光眼、眼内炎等)；②半年内进行过眼部手术患者；③高度屈光不正患者(球镜+6.00D～—6.00D，柱镜+2.00D～—2.00D)；④瞳孔散大不良患者(<6 mm)。所有患者接受FFA检查，根据检查结果将患者分为ME组和非ME组。其中，ME组34例64只眼，男18例，女16例，年龄45-72岁，平均(58.71±10.21)岁；糖尿病性黄斑水肿(DME)15例，视网膜中央静脉阻塞(CRVO)所致ME11例，视网膜分支静脉阻塞(BRVO)所致ME8例。非ME组38例73只眼，男23例，女15例，年龄45-75岁，平均(59.43±9.87)岁；DR17例，CRVO 12例，BRVO 9例。另收集正常志愿者25例(46只眼)为对照组，男15例，女10例，年龄40-70岁，平均(57.83±11.17)岁。本研究经医院伦理委员会批准，各组临床基线资料无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 检查方法

1.2.1FFA检查及ME判定标准 患者检查前以复方托品酰胺行散瞳处理，待瞳孔充分散大后，应用拓普康眼底照相机(TRC-50DX，日本Topcon公司)行眼底立体照相后，再行无赤光眼底照相。荧光素钠皮试阴性后，静脉注射荧光素钠(20%，3 ml)，5 s后拍摄。所有检查由同一名技师完成。

ME判定标准：①囊样水肿：黄斑区呈囊样病变，FFA晚期荧光渗漏呈花瓣样聚集；②弥漫水肿：黄斑区反光增强，FFA晚期弥漫荧光渗漏；③局限水肿：黄斑区增厚，呈灶状水肿，FFA显示黄斑区有局限的毛细血管扩张，荧光渗漏源自微动脉瘤。ME的判定有2名专职医师共同判定。

1.2.2HRT-Ⅱ检查 患者充分散瞳后取坐位，采用HRT-Ⅱ以黄斑中心凹为中心对受试者黄斑部进行扫描。根据患者屈光状态，使用屈光补偿镜补偿其屈光不正，待成像清晰后选择适宜的敏感度(75%-85%)开始获取图像；每次扫描获取光学切面的二维图像，扫描深度为4-6 mm，扫描时间为5 s，重复采集3次，计算机软件分析系统自动将采集图像整合为反射图，保留血管清晰、黄斑中心凹位于图像中央、标准差≤40 μm的图像；扫描完成后，利用MEM软件自动计算以黄斑中心凹为中心直径分别为1 mm和2 mm的环形区域的e值，分别记为e1和e2。所有检查由同一名技师完成，e值为3次扫描的平均值。以黄斑无血管区e值>2.0为ME的判定标准[6]。

1.2.3OCT检查 患者充分散瞳后取坐位，采用 Cirrus HD-OCT(德国Zeiss公司)以黄斑中心凹为中心进行放射状扫描。扫描径线长度为6 mm，深度为2 mm，扫描图像由降噪叠加100次获得。扫描结束后，采用系统自带软件自动计算黄斑中心凹视网膜厚度(CRT)和黄斑中心凹下脉络膜厚度(SFCT)。所有检查由同一名技师完成。OCT扫描图像为正常中心凹轮廓变浅或消失黄斑中心凹处的视网膜神经上皮层厚度增厚,CRT值>250 μm为ME的判定标准[7]。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者及对照组HRT-Ⅱ检查结果比较

3组的e1和e2值比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。其中，ME组的e1值和e2值均大于非ME组和对照组(P<0.05)，非ME组和对照组的e1、e2值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者及对照组HRT-Ⅱ检查结果比较

2.2 两组患者及对照组OCT检查结果比较

3组的CRT值比较，差异有统计学意义(P<0.05)。其中，ME组的CRT值大于非ME组和对照组(P<0.05)，非ME组和对照组的CRT值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；3组的SFCT值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者及对照组OCT检查结果比较

2.3 HRT-Ⅱ和OCT检测对ME的检出率比较

137只眼中，FFA检查共检出ME为64只眼，检出率为46.72%。HRT-Ⅱ共检出ME为79只眼，检出率为57.66%；OCT共检出ME为66只眼，检出率为48.18%。HRT-Ⅱ和OCT检测的ME检出率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 HRT-Ⅱ和OCT检测对ME的检出率比较(n，%)

2.4 HRT-Ⅱ和OCT检测对ME的诊断价值分析

对HRT-Ⅱ和OCT检测结果进一步绘制ROC曲线，分析其对ME的诊断价值(图1)。HRT-Ⅱ和OCT的AUC值分别为0.758、0.838，对ME的诊断均具有统计学意义(P<0.001)；各指标的最佳阈值、Younden’s指数、敏感度和特异度值如表4所示。

表4 HRT-Ⅱ和OCT检测对ME的诊断价值分析

图1 HRT-Ⅱ和OCT检测对ME的诊断价值的ROC曲线

3 讨论

黄斑区视网膜厚度变化是ME的主要表现，通过对黄斑区视网膜厚度的准确测定，可为ME的诊断及治疗提供重要参考依据[8]。OCT作为一种新型成像技术，可清楚展现ME的微小病变症状，具有分辨率高、可重复检测的特点，是诊断ME的优良方法，但OCT易遭到干扰物质和固定视野的影响，诊断过程中会出现漏诊现象[9]。HRT-Ⅱ应用共焦激光扫描成像系统，对视网膜进行连续多层的断层扫描，可准确对视网膜厚度进行量化分析，但HRT-Ⅱ提供的图像纵向分辨率低较低，难以分辨神经上皮层和色素细胞层之间的微小病变，误诊率较高[10]。

RVO和DR引起的ME主要由血流压力改变及血糖水平过高，导致视网膜内层液体回流障碍引发黄斑区细胞水肿所致[11]。本研究结果显示，ME组的e1、e2和CRT值明显大于非ME组和对照组，提示HRT-Ⅱ的e值和OCT的CRT值均可用于量化评估ME。e值是反映视网膜内层反光强度的指标，当黄斑区出现明显水肿时，e值会明显上升[12]。因此，本研究中ME组的e1、e2和CRT值明显大于非ME组和对照组。董秀清等[13]应用OCT评估ME发现，与非ME患者及健康人群比较，ME患者的CRT值明显增大，进一步表明CRT可作为ME诊断及预后的重要评估指标。研究结果显示，3组的SFCT值无明显差异，可能与本研究样本数量有限，纳入的ME患者既包括RVO引起的ME，也包括DR引起的ME有关。对比两组患者的ME检出率可知，HRT-Ⅱ和OCT检测的ME检出率无明显差异，但OCT的检测结果较HRT-Ⅱ与FFA的检测结果一致性更高，与田蓓等[14]的研究结果一致。OCT检测为ME的诊断提供了良好的病灶形态特征图像，可显示不同ME如囊样水肿、弥漫水肿和局限水肿的特点，对于临床检查难以发现神经上皮下液体聚集也可清晰呈现。e值除反映视网膜厚度的变化外，还可反映视网膜的光学改变，对于ME的定位观察具有一定优势，但由于HRT-Ⅱ的轴向分辨率低于OCT，使得其漏诊率低但误诊率高，与FFA的检测一致性低于OCT[15]。为了进一步探究HRT-Ⅱ和OCT对ME的诊断价值，本研究绘制了二者的ROC曲线，并计算AUC值。研究结果显示，HRT-Ⅱ和OCT的AUC值分别为0.758、0.838，提示HRT-Ⅱ和OCT检测结果均可作为ME的诊断指标，且OCT对ME的临床诊断价值高于HRT-Ⅱ。王康等[16]比较了第3代、第4代OCT和HRT-Ⅱ检测ME的可行性发现，两种OCT能客观评价ME，HRT-Ⅱ在检测ME方面具有良好的特异度，但灵敏度较差，其量化评价ME的临床价值劣于OCT。这可能与ME患者存在其他病变，如点状出血、硬/软性渗出等有关，这些病变会影响视网膜的反射性，干扰HRT-Ⅱ的检测，导致检测结果出现误差。

综上所述，HRT-Ⅱ的MEM模块中的e值、OCT中的CRT值可用于量化评估ME，OCT对ME的临床诊断价值高于HRT-Ⅱ。由于条件限制，本研究仍存在一定不足，有关HRT-Ⅱ和OCT对ME治疗及预后的临床价值研究，有待后续扩大样本量进行深入研究。