实验室差错不良事件案例回顾分析及应对措施

倪友帮

（贵州省习水县人民医院 贵州 习水 564600）

检验科作为医疗机构的一个重要组成部分，对疾病的诊疗和预后的评估判断甚为重要，实验室应提供科学、准确、及时的医学证据。但在实际工作运行中，难免会因人员、设备、标本、试剂耗材等各种原因导致差错不良事件发生。为更好的服务临床和患者，必须完善质量体系并保持有效运行，体现持续改进，尽可能避免差错不良事件发生。我科从2017 年以来，对发生的典型差错不良事件，均按照我科的《程序文件》进行调查处理并形成书面《差错不良事件处理记录》归档。以下是我们检验科三年以来发生的典型差错不良事件，并对事件进行回顾性分析和应对措施阐述。

1.差错不良事件描述

2017—2019 年以来我科共发生21 例差错不良事件。其中2017 年10 例 占47.62%；2018 年7 例 占33.33%；2019 年4例占19.05%。而以上所有事件中，与检验报告相关的13 例占61.90%；与设备相关的4 例占19.05%；与试剂耗材相关的3 例占14.29%；其它1 例占4.76%,见表1。。

表1 差错不良事件三年汇总表

2.原因分析

2.1 质量体系构建原因

根据以上发生的事件分布情况观察，三年以来明显呈下降趋势，这与我科质量管理体系的建立健全和运行有明显关联，从2016 年底我科参照ISO15189：2012，IDT 开始构建质量管理体系[1]，到2019 年逐步形成了适合我科运行的质量管理体系层次文件，文件明确了质量方针和目标，并尽力运行保持有效而持续改进，分别对“人、机、料、法、环”等程序进行了合理的控制，从而逐渐降低了实验室差错不良事件的发生率[2]。

2.2 错误报告发布到临床原因

（1）工作人员启用新开微量吸管时未看规格，误把40μL当成20μL 使用，导致血细胞稀释模式倍数增大；（2）厂家出产40μL 微量采血吸管外包装标识为20μL，使用时导致血细胞稀释模式倍数增大；（3）工作人员在手工录入好ESR 结果后，不小心让扫码仪扫到了其它申请单条码号，导致已录入的结果被覆盖，但在审核结果时未对结果进行符合性评估，从而导致不符合ESR 结果报告发出；（4）上机标本与LIS 系统编号错位，审核报告时未再次核对标本信息，导致如下错误报告：孕4 周正常患者孕酮结果正常，且已被患者打印（实际结果正常的患者报告幸庆还未被打印）；肝功能报告ALT 和AST 正常，与入院前结果（升高）明显不符[3]；（5）血常规抗凝血标本凝集未检出结果，工作人员未核实结果即审核报告，导致*号报告结果发到临床；（6）晚班人员在急诊血常规时，将同一患者生化申请单误当成血常规申请单扫到LIS 系统上，导致血常规报告出现检验目的为生化项目，样品类型为血清；（7）工作人员手动输入体检号后显示的姓名不是本人，审核结果时也未核对体检单修改姓名，导致1 例肿瘤标志物报告姓名错误；（8）当班人员扫码分泌物药敏申请单信息时，将同一患者尿培养（无菌生长）申请单误扫，导致同一患者尿培养报告无菌生长同时发出药敏报告结果；（9）血常规检测时误将已测标本当成实际患者标本上机检测，导致患者标本根本就没检测，最终致使患者HGB 结果正常，与临床入院前结果（贫血）明显不符[4-5]。

2.3 报告发布明显延迟原因

因AU5800 生化仪在平时使用过程中，废液管道污物慢积沉致废液返流污染试剂针，传感器感应后试剂针自动停止运行，而当班人员未能有效识别排除，使仪器运行时多次中断停止，从而导致当日生化报告延迟4 小时发布。

2.4 设备突然断电和损坏原因

UPS 应急电源老化后不能蓄电，导致运行的设备在医院停电瞬间断电，致使正在测试的项目停止，从而导致试剂浪费和低温冰箱的损坏。

2.5 其他差错不良事件原因

当班人员责任意识不强，违反检验科《岗位职责》《交接班制度》《实验室安全管理规定》、《试剂耗材管理规定》《危急值报告制度》和《仪器设备操作维护规定》等相关制度，属主观上的疏忽错误，无客观原因，从而导致如下差错不良事件发生：下班后急诊罗氏411 和尿沉渣仪剩余试剂未卸载保存、尿干化学试纸筒未盖紧、生化仪和尿沉渣未关机、电烤炉未断电源；上班迟到达40min；急查HIV 未口述报告并无记录结果（后证实为待复检标本）；PLT 和PT 危急值未上报登记。

3.应对措施

（1）进一步健全科室质量管理体系，严格按照体系要求运行检验前中后程序，对涉及的各个控制程序进一步明细化；质控小组成员严格按岗位职责规定履职；加强制度的考核力度；（2）加强对仪器的使用维护保养，严格按仪器SOP 定期和日常履行维护[6-7]；（3）加强对体系文件、仪器设备使用、岗位职责、管理制度特别是考核细则的培训；加强业务知识、岗前和转岗培训；加强对实习进修生的管理、带教和培训；（4）加强对管理手册的各项规章制度学习，使各级各类人员能增强自已对工作的责任感，树立高度的责任心，杜绝低级错误发生；（5）加强对体系运行的质量监督，及时提出纠正措施并督导实施；专业组长对SOP 进一步细化，作好检测质量的督导，保证检测报告的准确及时和科学性；（6）将典型事例调查处理记录传达每个人员，吸取经验教训；（7）制定年度内审和管理评审计划并组织实施；（8）不断完善实验室信息系统，使其能全面贯穿整个检验全过程。

综上所述，只有建立可行的质量体系并保持有效运行，不断持续改进，让每个人都按职责分工参与其中认真执行，才能尽可能避免和降低实验室差错不良事件的发生。