E-max高嵌体应用于大面积缺损后牙修复的两年临床观察

邹高峰 常 靓 张 梅 白 杨

在临床传统修复方法上，覆盖功能尖及薄弱牙尖的高嵌体，使咬合力分散，降低了修复体折裂的风险[1]；利用髓腔固位，更好的保留颈周牙本质，增加牙齿抗力；大部分设计为龈上肩台，有利于牙周组织健康，良好的边缘适合性及密合性，降低了继发龋的风险[2]；以髓腔固位的高嵌体，避免了桩道预备及使用过程中可能出现的根管侧穿、牙根折裂及桩断裂的风险[3，4]。现代粘结技术的革新和口腔数字化技术的临床应用，使得覆盖功能尖及薄弱牙尖的高嵌体修复为失髓后牙的临床修复提供了更多的修复选择。目前计算机辅助设计与制造（computer aided design and manufacturing， CAD/CAM）E-max 修复系统其数字化印模的精度和传统硅橡胶印模相比已无统计学差异[5，6]，其扫描精度较高，单个牙齿的扫描精度在19μm 范围内[7]，体外研究发现Cerec AC/Bluecam 等口内扫描系统的扫描精度达到临床要求[8]。

资料和方法

研究开始前已获得医院伦理委员会的批准。并与患者签订知情同意书。

选取2017 年12 月～2019 年12 月于海港医院口腔科就诊的患者175 例，年龄23～59 岁，共198颗严重牙体缺损的失髓磨牙，用CEREC 系统进行全瓷高嵌体修复。

纳入标准：①牙冠缺损严重的磨牙或前磨牙，涉及1 个以上牙尖，或去腐后1 个以上的牙尖为薄壁弱尖；②经过完善根管治疗的无髓牙（x-ray:根尖无低密度影，或低密度影经1m 观察无增加）；③牙周健康状况良好或经过系统的牙周治疗，牙周无进行性炎症；④后牙区咬合关系基本正常，修复的同侧相邻牙及对牙合牙为健康的天然牙。

排除标准：①垂直距离丧失多，息止颌间隙过大，需要恢复垂直距离者；②患牙初步预备后四个轴壁断面均位于龈缘以下；③存在口颌系统功能紊乱或未控制的颞下颌关节疾患者；④固定义齿，活动义齿的基牙。⑤磨牙症患者或无法配合完成修复的患者。

Cerec AC 系统（Sirona，德国）；CEREC Optispray牙科光学喷粉（Sirona，德国）；ivoclar vivadent Programat P300 烤瓷炉（Ivoclar Vivadent，列支敦士登）；Cerec MC XL（Sirona，德国）；Cerec 3D AC Bluecam 光学取像单元（Sirona，德国）；Eve 抛光套装（Eve，德国）；陶瓷染色膏（Ivoclar Vivaden，列支敦士登）；IPS 氢氟酸凝胶（IvoclarVivaden，列支敦士登）；IPS e.max CAD 瓷块（义获嘉，型号LT-A2/C14、LT-A3/C14，列士敦士登）；37%磷酸凝胶；硅烷偶联剂；ivoclar vivadent Multilink N 树脂粘接材料（Ivoclar Vivadent，列支敦士登）；DMG 硅橡胶；VITA 16 色比色板；橡皮障及障布（瑞士 康特）；釉质凿；喷砂铝粉；喷砂机；牙周探针；菌斑显示剂。

治疗步骤：①符合上述纳入标准，经过完善的根管治疗后观察1 周，对于有牙龈炎、牙周炎患者RCT 的同时行牙周治疗。②无临床症状后复诊，制作硅橡胶导板，充分清洁窝洞，卡尺测量牙体组织，评估薄壁弱尖，3m inc A3 光固化流动树脂行髓室底垫底，并用3M Z350XT 修整侧壁，消除倒凹，沿解剖外形降低咬合面，保证修复体厚度≥1.5mm，并且保证覆盖牙尖的壁厚≥2.0mm，覆盖牙尖的轴壁的厚高比≥1：2，洞壁外展2°～5°，避免出现过锐的内线角，保证牙合面洞底、洞缘线光滑圆钝，各边缘线避开咬接触区1mm 且位于自洁区，采用髓腔固位，端端相接，多采用龈上边缘，若去腐后边缘位于牙龈下，则在满足生物学宽度情况下行冠延长术或深边缘提升术（Deep margin elvation，DME）。③用Vita比色板在自然光下进行比色。④采集光学数据，由经过相关专业技术培训，并能熟练操作的同一技术人员进行扫描，获得精确的光学数据模型。⑤根据光学模型，确定修复体边缘线，辅助设计生成修复体。⑥CEREC MC XL 切割研磨。⑦上釉，烧结。⑧试戴：检查修复体邻接及边缘适合性。⑨高嵌体的黏接：用5%氢氟酸酸蚀20s，冲洗干燥并超声震荡5min（去净修复体上残留的氢氟酸），吹干，并涂偶联剂，静置；上橡皮障隔湿，用37%磷酸凝胶酸蚀预备体，冲洗吹干，使用义获嘉的Multilink N 树脂黏接剂黏接。⑩调整咬合，抛光。

检查指标：①满意度调查：修复后即刻、修复后12m 和24m 对患者进行满意度调查（包括外形、颜色、舒适性的满意度评价）。每项调查内容分5 级，不满意；较不满意；一般；较满意；满意。较满意和满意的记录为患者对修复治疗满意。计算满意率。满意率＝对接受治疗的患牙满意的牙数/接受治疗患牙总数×100%。②临床检查：修复后12m 和24m，要求患者来医院进行复诊。复诊前3d 禁食刺激性食物，禁止使用漱口液，口腔检查2h 前禁食，复查结果评级由另一位副主任医师独立完成。①使用改良美国公共卫生服务（united states public health service，USPHS）标准[2]对修复效果进行检查评价。②进行相关牙周指数测定：使用菌斑指示剂进行菌斑指数（PLI）测定；使用牙周探针进行龈沟出血指数（SBI）测定；使用牙周探针进行探诊深度（PD）测定，取近中、远中、颊（腭）三点进行测定，取三者的平均值作为PD 最后测量值。③统计学方法：将所测得的牙周测量数据，用excel 建立数据库，运用SPSS 22.0软件进行分析，P＜0.05 为具有统计学意义。

结 果

在外形、颜色、舒适性、咀嚼方面，修复后即刻，患者对修复效果满意率均为100%；4m 时，因1 例修复体脱落，6m，又1 例脱落，2 例牙合面折裂，1 例牙体及修复体轴壁少许折裂，牙合面裂纹2 例，外形满意率为96.46%；1 例患者对颜色欠满意，颜色满意率为99.49%；8 例出现食物嵌塞，舒适性满意率为95.96%；1 例近中根远中壁薄层折裂，咀嚼满意度为99.49%，余项满意率均为100%（表1）。

CAD/CAM 制作的瓷高嵌体在边缘合适性、形态匹配、颜色匹配、继发龋、邻接关系等方面的效果表现良好。复查的175 名患者198 颗高嵌体中，共有2 例修复体发生脱落：①1 例重新酸蚀，粘接；②1例重新修复。2 例合面折裂：均重新修复。1 例轴壁少许折裂：给予调合抛光处理。2 例合面裂纹，给予调合抛光。1 例颜色匹配患者欠满意（表2）。

在牙周健康状况上，牙周探诊深度（PD）、龈沟出血指数（SBI）组内比较均无统计学意义（P＞0.05），菌斑指数（PLI）组内比较有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表1 术后即刻和12m、24m 后患者满意度调查结果n（%）

表2 Cerec 瓷高嵌体修复严重缺损磨牙效果评价n（%）

表3 CEREC 修复前、修复后12、24 个月的PD、SBI、PLI 指标变化比较

讨 论

笔者认为，对于失髓牙的微创治疗应该是一脉相承的，既包括RCT 的微创治疗（在保证建立直线通路的基础上，减小对颈周牙本质的过度切削），也包括以髓腔固位的高嵌体（onlay/overlay）的微创修复[9，10]。Reiss 等[11]对1101 件Cerec 椅旁全瓷修复体的随访研究中，Kaplan-Meier 法分析出修复体9 年生存率为91.6%；2010 年Guess[12，13]测试了IPS e.max CAD/CAM 全冠和手工堆塑氧化锆全瓷冠，并发现前者具有更好的抗疲劳性，后者往往得不到前者切削后瓷块的效果。

RCT 后牙齿因结构完整性的破坏、颈周牙本质的切削、牙髓营养的丢失，容易造成牙劈裂或折断，因此需要制作修复体保护薄弱的牙尖或牙体组织[14]。但显然全冠的牙体预备量要明显大于高嵌体。以髓腔固位的高嵌体，避免了桩道预备及使用过程中可能出现的根管侧穿、牙根折裂或桩断裂的风险[3，4]。张孝霞[15]等通过三维有限元分析显示：下颌第一前磨牙的二壁缺损和三壁缺损时以高嵌体修复最优，而四壁缺损时则以桩核冠修复最优。高嵌体修复中大部分边缘为龈上边缘，既有利于维护口腔卫生，降低微渗漏的可能，又能减小修复体边缘对牙周组织的刺激。本研究采用IPS e.max CAD LT 瓷块，含有粒度为0.2～1μm 的二硅酸锂结晶，占总体积的40%，该材料初始表现为蓝色，烧结后，挠曲强度可提升到360MPa，弹性模量95GPa，并且从蓝色恢复为半透明牙齿颜色，染色和上釉可与结晶过程同时进行，结晶后二硅酸锂晶体的粒度可达到1.5μm，体积比增加到70%。

良好的边缘适合性是评价修复效果的重要指标，它与修复后剩余牙体组织、患牙牙周组织及修复体寿命息息相关[16]。通常采用的标准是McLean 等[17]的研究结果即边缘间隙的最大临床接受值为120μm。占莉琳[6]等研究结果显示直接扫描、硅橡胶印模扫描、石膏模型扫描全瓷冠的边缘适合性均在临床可接受范围之内。而USPHS 中边缘适合性分为四个等级：A 级（修复体的边缘与基牙密合，肉眼和探针均不能查出有缝隙）、B 级（卡探针，但肉眼未见明显缝隙）、C 级（卡探针，肉眼可见超出或不足的边缘，但未探及牙本质）；D 级（卡探针，肉眼可见超出或不足的边缘，可探及牙本质），在本实验24m 观察研究中，198 颗高嵌体修复边缘适合性评价为A 级100%。

本实验中复查的175 例患者198 颗高嵌体中，共有2 例修复体发生脱落：①重新粘接远中边缘平龈，且操作空间有限，初诊修复时未能在橡皮障下粘接，考虑为粘接过程隔湿不理想，重新抛光去除粘结剂，按标准流程橡皮障下操作，酸蚀粘接，现无异常情况，提示：粘接过程做到绝对隔湿的必要性；②重新修复术后10 个月脱落，评估咬合，存在不定期的咬向合异常，转诊修复科，行桩核冠修复，4个月后再次出现大面积崩瓷及修复体松动，但桩核未见异常动度，建议患者行牙合垫保护及颞下颌关节检查，患者主观意愿维持基本现状，治疗方案定为金属铸造修复，提示：注意适应症的把握，对颌牙、夜磨牙、重度磨耗牙、颞下颌关节等潜在不良影响因素的排除。2 例合面折裂：为近中腭尖，可见边缘线比较清晰完整：①重新修复：回调之前的光学取模影像，预备空间为1.27mm，考虑到调磨抛光，可能预备修复空间不足，预备空间还是建议1.5mm 以上，为调合预留出空间，预备时建议设置两条排溢沟，减少粘结剂的的液体静压力；②重新修复：对颌牙为氧化锆修复体，对颌牙合面也可见折裂，考虑为：牙合创伤所致。1 例牙体远舌轴壁少许折裂给予调合抛光处理，提示注意薄壁弱尖的去除及非功能尖的侧向颌力的加载，术前的测量评估、牙体的预备和术后的调合抛光都很重要。2 例合面裂纹，给予调合抛光。1例颜色匹配患者欠满意，可能与前期比色及后期牙体组织变色有关。1 例牙龈探诊出血，中等菌斑堆积，PD＝6.5mm，近中根远中壁中上1/3 折裂，考虑为根管治疗切削过多及可能的初始牙隐裂，或存在不良侧向颌力所致，与患者沟通后，患者保留意愿强烈，调合，翻瓣，龈下刮治，根面平整，刮除断片，牙根缺损区树脂永久充填，每月复查，如发现牙周进行性骨破坏或存在诊断牙外吸收的依据，即拔除，提示：适应症的把握和良好的根管治疗是失髓牙成功修复的前提。修复后12m 和24m 复诊时，部分患牙存在探诊出血，但PLI 较修复前有所好转（P＜0.05），主要表现为邻接区的食物嵌塞并发的探诊出血及个别患者长期维护口腔卫生的依从性较差。处置：再次进行局部洁治，并行口腔卫生宣教。提示：口腔卫生的维护程度、患者的依从性与牙龈牙周健康、实验结果息息相关，反复的口腔卫生宣教及加强定期复诊有利于维持持久的修复效果。

在从目前治疗流程及治疗效果来看，Cerec 椅旁瓷修复体不失为临床医生对严重缺损失髓磨牙修复的首选方法之一[18]，既满足于患者对临床快速修复及再次修复可能的需求，又满足于临床医生对实践微创治疗行为的诉求。