高血压中医分型与脑微出血的关系*

范 欣 熊眭健 王 超 张 铎 冯丽莎△

脑微出血(Cerebral microbleeds, CMB)是指小血管周围出血，以含有铁血黄素的巨噬细胞靠近脑小血管，核磁上表现为GRE序列上出现小而圆的低信号影为特征[1]。脑微出血患者的临床症状轻微或无症状，起病隐匿，逐渐加重。随着病情的逐渐进展，脑微出血患者可出现言语含糊、步态不稳、吞咽困难、认知障碍等症状，致残性高，而且容易导致脑出血的发生，影响缺血性卒中的治疗决策及二级预防[2, 3]。新技术梯度回波T2加权成像(Gradient-echo T2*-weighted imaging, GRE-T2*WI)的应用，增加了人们对脑微出血的认识。本课题拟对高血压病脑微出血患者临床特征进行辨证分型研究，探讨不同证型临床分布特点，为临床辨证论治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年1月—2019年1月在天津市中医药研究院附属医院神经内科就诊的高血压患者为研究对象。根据头MRI-SWI 序列检查，分为脑微出血组和非脑微出血组，分别记录2组患者高血压、糖尿病、体质量指数、吸烟饮酒史等一般信息。中医辨证诊断需经2名中医师进行辨证，并获得一致结论后入选。共纳入高血压患者208例，其中合并脑微出血100例(男70例，70%；女30例，30%)，年龄44～91岁，平均(66.15±10.59)岁；非脑微出血108例(男65例，60.2%;女43例，39.8%)，年龄40～90岁，平均(64.13±10.37)岁。2组患者，BMI、是否吸烟、高血压发病年龄、高血压病程、是否合并糖尿病经比较均无统计学差异。见表1。

表1 脑微出血与非脑微出血组临床资料比较 (例，

1.2 纳入与排出标准纳入标准：①符合高血压病诊断标准，高血压诊断标准采用《中国高血压防治指南(2018修订版)》[4]；②能够完成头MRI检查；③符合中医辨证标准；④签署知情同意书。排除标准：出血倾向性疾病、自身免疫性疾病、肿瘤、脑血管瘤及动静脉畸形、继发性高血压。

1.3 中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则：试行》[5]关于治疗高血压病所确定的辨证标准，初步拟设肝火亢盛组(证见眩晕头痛、急躁易怒、面红目赤、口干口苦、便秘溲赤、舌红苔黄、脉弦数)、阴虚阳亢组(证见眩晕头痛、耳鸣健忘、腰膝酸软、心悸失眠、五心烦热、舌质红、苔薄白或少苔、脉弦细而数)、痰湿壅盛组(证见眩晕头痛、头重如裹、心悸失眠、胸闷腹胀、呕吐痰涎、口淡食少、舌苔白腻、脉滑)和阴阳两虚组(证见眩晕头痛、耳鸣如蝉、心悸气短、失眠多梦、腰酸腿软、畏寒肢冷、夜尿频多、筋惕肉瞤、舌淡或红、苔白、脉沉细或细数)共计4个证型。凡符合以下条件者：头重如裹、头晕目眩、胸闷气短、呕恶痰涎、肢体沉重麻木、纳呆、恶心、舌体胖苔腻、脉滑等归属为兼痰证范畴；头部疼痛如刺、胸闷气短、面色黧黑、肢体麻木、舌黯、舌下有瘀点瘀斑或舌下脉络迂曲、脉沉涩或细涩等归属于兼瘀证范畴[6]。

1.4 脑微出血评价方法磁共振采用siemens 1.5T超导型磁共振成像仪，8通道高分辨力颅脑线圈。所有研究对象均行T2WI、T2FLAIR、DWI和SWI。扫描参数：SWI采用三维扰相梯度回波序列，TR 49.0 ms，TE 40.0 ms，层厚2.0 mm，层距1.0 mm，距阵320×256，NEX 1。SWI采集时获得完整病灶影像。脑微出血影像应用SWI序列进行观察，由2位高年资神经影像学医师采用双盲法独自进行评价分析。脑微出血在SWI序列上表现为斑点状、圆形、均匀一致低信号或信号缺失区，直径2～10 mm，并排除血管间隙、软脑膜的含铁血黄素沉积、海绵状血管瘤、苍白球钙化、动脉粥样硬化钙化斑或动脉横断面的流空影。脑微出血按照部位分为脑叶、脑叶深部白质、基底节、丘脑、脑干、小脑。分别予以计数，并按照微出血的数目分为3级：轻度：1级(1～2)，中度：2级(3～4)，重度：3级(≥5)[7]。

2 结果

2.1 高血压脑微出血证型分布情况208例高血压患者，按照上述证型特征，肝火亢盛及其兼证最多，共计90例(43.27%)，痰湿壅盛及兼证共计52例(25.00%)，阴虚阳亢证12例(5.77%)，阴阳两虚及其兼证共计54例(25.96%)，阴虚阳亢证型最少。脑微出血组患者肝火亢盛及其兼证共38例(38.00%)，阴阳两虚及其兼证34例(34.00%)，此2种类型占比最多；非脑微出血组患者肝火亢盛及其兼证共52例(48.15%)，痰湿壅盛及兼证为27例(25.00%)。按照《中药新药临床研究指导原则》，将表2中高血压病证型的兼证进行合并，分为4大主证进行统计，表明4种证型在脑微出血发生中有统计学差异(χ2=8.59，P=0.04)。脑微出血组与痰有关者占比约49%，与瘀有关者占比约55%；非脑微出血组与痰有关者占比约60.19%，与瘀有关者占比约35.18%。2组痰证、瘀证分布比较有统计学差异(χ2=5.35，P=0.02)。见表2。

表2 脑微出血与非脑微出血组证型分布特点 (例，%)

2.2 高血压脑微出血证型与脑微出血受累部位关系按照受累部位不同，将脑微出血分为单纯脑叶组、脑叶深部及幕下组及混合组。不同脑微出血病变部位的患者入组年龄不同，脑叶微出血患者年龄较大，差异具有统计学意义(F=8.50，P=0.01)。脑叶微出血与脑叶深部微出血2组比较，各证型差别有统计学意义(χ2=6.691，P=0.04)，阴阳两虚型主要表现为脑叶微出血，肝火亢盛和痰湿壅盛以脑叶深部及幕下微出血多见。见表3。

表3 高血压脑微出血证型与脑微出血受累部位的关系

2.3 高血压脑微出血证型与脑微出血严重程度的关系按照脑微出血数量不同分为3级，各级患者年龄、性别、BMI、高血压发病年龄无显著性差异。各临床证型与脑微出血严重程度比较，差异无统计学意义。见表4。

表4 高血压脑微出血证型与脑微出血严重程度的关系

3 讨论

近年来的临床研究提示，高血压与脑微出血相关。高血压患者的 CMBs发生率明显高于血压正常患者, 且易发生有症状脑出血[8]。本研究发现，脑微出血患者日间平均收缩压水平明显高于对照组。积极有效地控制血压，可能成为今后防治高血压脑微出血的有效方法。中医对于高血压病的治疗以辨证论治，个体化诊治为主，具有明显的优势。中医将高血压病归属为“眩晕”“头痛”“中风”等范畴，《中药新药临床研究指导原则》将高血压病的辨证标准分为肝火亢盛、阴虚阳亢、痰湿壅盛、阴阳两虚4型[5]，对高血压病的中医药研究起到一定的规范作用。有学者提出了“四型三证”即在以上4型的基础上加上“风、瘀、痰”三大兼证[9]。高血压病的重要病因病机是“痰瘀互结，阴阳失调”[10]。痰瘀是高血压病两个重要的致病因素，并相互转化，贯穿于高血压病的始终[11]。本研究中，高血压脑微出血与非脑微出血组瘀证及痰证所见比例均较大，脑微出血组主要与瘀证相关，非脑微出血组主要与痰证为主。血瘀可能为高血压脑微出血的主要致病因素。

脑叶微出血其发病原因与脑深部微出血不同。脑深部的微出血与高血压关系更为密切，脑叶微出血与高龄、及APOEε4a和ε2/ε2基因亚型携带有关[12]。按照微出血的部位不同，本研究进行了亚组分析。本研究发现，单纯脑叶受累的脑微出血患者年龄更高，平均年龄为(73.5±12.5)岁，差异具有统计学意义。老年高血压的主要特征以气虚、肝肾阴虚，阴虚阳亢为主，阳虚者也不少见。《素问·阴阳应象大论》言：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”。随着年龄的增加，脏腑气血功能衰退，肾精不足，肝肾阴虚，阴虚水不涵木，阳亢于上；久之阴损及阳，出现阴阳两虚；久病入络，络脉空虚，络血为之不畅，瘀阻脑络。本研究发现，表现为脑叶微出血的患者主要以高龄为主，其临床辨证以阴阳两虚为主证。

现代研究显示，脑微出血的严重程度主要与高血压的水平相关。Van Dooran M等[13]随访193例高血压脑微出血患者2年，发现6%的患者出现脑微出血的进展，校正年龄和性别后，24 h收缩压、舒张压、脉压与之相关。程苗苗等[14]分析1018例高血压患者，研究发现高血压水平与证型相关，3 级高血压主要为阴虚阳亢证、瘀血阻络证等为主。然而本研究按照脑微出血的严重程度进行亚组分析，未发现脑微出血严重程度与临床辨证分型有关。

脑微出血是脑小血管病的主要表现之一，是高血压的靶器官损害标志。其临床隐匿，进行性加重，且增加脑中风治疗过程中脑出血的风险。高血压脑微出血与中医证型的关系，目前研究较少。本研究以高血压脑微出血的证型研究为主，发现血瘀证为高血压脑微出血的主要致病因素，符合“离经之血即为瘀”“久病入络为瘀”等理论，提示临床治疗高血压过程中活血化瘀法的联合应用可能有助于减少脑微出血的发生。高龄患者易出现脑叶的微出血，主要病因与阴阳两虚相关，应重视其在控制血压的同时补益阴阳的综合治疗。本研究经亚组分析后，个别分组样本量较小，今后将进一步扩大样本量进行研究，并指导临床进行前瞻性观察研究，为这一临床难题开创新的治疗思路。